Ellenbogen

Knorpelschäden/Arthrose

Allgemeines

Der Gelenkknorpel (hyaliner Knorpel) bedeckt die Oberflächen der Speichen, der Elle und des Oberarmknochens im Ellnbogengelenk. Knorpelgewebe dient der Stossdämpfung während der Belastung. Das Gewebe ermöglicht außerdem ein reibungsarmes Gleiten der Gelenkpartner bei der Kniegelenkbewegung. Knorpelschäden können durch eine einmalige Verletzung, z.B. bei einem Verdrehmechanismus mit Abscherung entstehen. Häufiger findet sich ein Knorpelschaden als Folge wiederholter hoher Krafteinwirkungen und infolge von Verschleiß. Im Knorpelgewebe des Erwachsenen findet eine Heilung kaum statt, sodass Knorpelschäden dauerhaft bleiben oder sogar noch fortschreiten. Die Folge sind belastungsabhängige Gelenkschmerzen mit Gelenkschwellung. Eine Erkennung von Knorpelschäden ist mittels Magnetresonanztomographie (MRT) möglich. Die exakte Beurteilung erfolgt jedoch erst in der Ellenbogenspiegelung (Arthroskopie). Hierbei kann der gesamte Knorpelüberzug des Gelenkes inspiziert werden. Zusätzlich erfolgt die Untersuchung durch einen Tasthaken. Findet sich ein Knorpeldefekt, so wird dieser zunächst nach seiner Lage, seiner Ausdehnung und der Tiefe beurteilt (Klassifikation nach Outerbridge). Hochgradige Knorpelschäden und die Arthrose des Ellenbogengelenkes lassen sich über indirekte Zeichen auch im Röntgenbild erkennen.

Klassifikation von Knorpeldefekten nach Outerbridge

Oberflächlicher Knorpelschaden

Erweichter Knorpel (Grad I nach Outerbridge) kann als Folge einer Überlastung gedeutet werden. Eine spezifische Behandlungsmöglichkeit besteht nicht. Knorpeldefekte, welche in den oberflächlichen Schichten liegen (Grad II nach Outerbridge), verursachen in der Regel kaum Beschwerden und werden dementsprechend – falls man sie z.B. im Rahmen einer Arthroskopie erkennt - belassen. Finden sich hierbei lose Knorpelanteile, welche in das Gelenk hinein ragen, so werden diese mit einer speziellen Fräse geglättet (Knorpelglättung/Chondroplastik), um ein Fortschreiten oder eine Gelenkreizung zu vermeiden.

Mittelgradiger Knorpelschaden

Tiefe Knorpeldefekte, die am Grund noch eine knorpelige Schicht aufweisen (Grad III nach Outerbridge), werden in der Regel im Rahmen eines arthroskopischen Eingriffes geglättet und insbesondere der Randwall hierbei stabilisiert (Knorpelglättung/Chondroplastik).

Tiefer Knorpelschaden

Bei Knorpelschäden mit freiliegendem Knochen am Grund (Grad IV nach Outerbridge) verwenden wir die Verfahren der sog. Mikrofrakturierung, Anbohrung oder Abrasionsarthroplastik. Hierbei wird im Rahmen der Arthroskopie (also in einem Eingriff) der Knochen am Boden des Knorpeldefektes eröffnet. Aus den Knochenöffnungen blutet es in den Knorpeldefekt ein, bis der Defekt von einem Blutpfropf ausgefüllt ist. Mit dem Blut gelangen sog. Stammzellen in den Bezirk, welche in der Lage sind, eine Heilung des Gewebes unter Bildung einer Knorpelnarbe anzuregen. Man macht sich somit also die körpereigenen Reparaturmechanismen zunutze. Dieser Ersatzknorpel (sog. Faserknorpel) unterscheidet sich jedoch sowohl hinsichtlich seiner mechanischen Eigenschaften als auch seiner Struktur von dem ursprünglichen (hyalinen) Gelenkknorpel. Bei kleinen Knorpeldefekten reicht dieses Ersatzgewebe jedoch aus, um die Beschwerden zu verringern. Verfahren der Knorpelzelltransplantation (autologe Knorpezelltransplantation = ACT) oder die Knorpel-Knochen-Transplantation sind aufgrund der anatomischen Verhältnisse am Ellenbogengelenk bisher nur eingeschränkt einsetzbar.

Behandlung eines tiefen Knorpelschadens durch Abrasion

Osteochondrosis dissecans

Bei der Osteochondrosis dissecans (OCD) liegt die Ursache für einen Knorpelschaden in einer Störung der Ernährung des Knochens unmittelbar unterhalb des Knorpels. Diese Erkrankung kann ohne Beschwerden verlaufen, aber auch zu Schmerzen und Schwellungen führen. Diese werden dadurch ausgelöst, dass sich ein Knorpel-Knochen-Stück lösen und aus der Gelenkfläche herauskippen kann. So kann es auch zu schmerzhaften Einklemmungserscheinungen des Kniegelenkes kommen. In manchen Fällen kann die Störung der Knochenernährung frühzeitig, noch vor Entstehung eines Knorpeldefektes, durch eine Kernspintomographie (MRT) erkannt werden. Findet sich in der Arthroskopie noch heiler Knorpel, so kann durch eine Knochenbohrung die Durchblutung des Knochens angeregt werden und die Erkrankung somit zur Ausheilung gebracht werden. Dieses gelingt jedoch nicht in allen Fällen. Findet sich ein lockeres Knorpel-Knochen-Stück, so wird dieses - wenn möglich - wieder angeheftet (Fragmentrefixation). Gelingt die Anheftung nicht, wird das abgelöste Stück entfernt (Fragementresektion). Der verbleibende Defekt wird nach den selben Kriterien wie ein tiefer Knorpelschaden behandelt.

Arthrose/Verschleiß des Ellenbogengelenkes

Bei der Arthrose des Ellenbogengelenkes kommt es im Verlauf zu wiederkehrenden Entzündungen (Schmerzen, Schwellung, Überwärmung). Die Arthrose betrifft mit der Zeit alle Teile des Gelenkes (Knorpel, Knochen, Gelenkschleimhaut, Bänder, Kapsel). Durch eine arthroskopische Behandlung können Knorpeldefekte geglättet und stabilisiert werden (s.o.). Liegt der Knochen bereits frei, so kann eine Knochenfräsung (Abrasionsarthroplastik) durchgeführt werden. Durch die Spülung des Gelenkes während der Arthroskopie (Lavage) werden Abriebpartikel und aggressive Stoffe aus dem Gelenk gespült, so dass insgesamt die Erkrankung verzögert wird. Zusätzlich kann eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung durch die Entfernung von mechanisch störenden Knochenanbauten (Osteophytenresektion) oder durch eine Lösung von Kapsel-Band-Verklebungen (Release) verbessert werden. Bei einer ausgeprägten Arthrose oder wiederkehrenden Beschwerden nach einem arthroskopischen Behandlungsversuch ist in der Regel die Implantation einer Ellenbogenprothese oder eine Versteifungsoperation notwendig.

Bewegungseinschränkungen

Freie Gelenkkörper

Ein häufiger Grund zur Ellenbogengelenkspiegelung (Arthroskopie) ist das Vorliegen sog. freier Gelenkkörper. Hierbei handelt es sich in der Regel um knorpelige Stücke, welche sich bei einer Knorpelschädigung, insbesondere der Osteochondrosis dissecans, herausgelöst haben. Des Weiteren können solche freien Gelenkkörper von der Gelenkschleimhaut gebildet werden (Chondromatose). Freie Gelenkkörper können zu schmerzhaften Einklemmungserscheinungen führen. Im Rahmen der Arthroskopie können die Gelenkkörper entfernt und eine ggf. zugrunde liegende Schädigung des Knorpels behandelt werden.

Entfernung eines Gelenkkörpers mit der Fasszange

Schleimhauteinklemmung

Im Ellenbogengelenk kann es zu schmerzhaften Einklemmung von Schleimhautfalten (Plica synovialis) kommen. Eine solche Einklemmung findet sich insbesondere auf der Außenseite zwischen dem Speichenköpfchen und dem Oberarmknochen (humeroradiales Impingement). In der Arthroskopie werden solche einklemmenden Schleimhautanteile entfernt.

Entfernung einer einklemmenden Schleimhautfalte

Verklebungen/Vernarbungen

Nach Verletzungen oder im Rahmen einer Arthrose des Ellenbogens kann es zu einer dauerhaften Einschränkung der Beweglichkeit durch Verklebungen oder Vernarbungen der Gelenkkapsel kommen. Im Rahmen eines arthroskopischen Eingriffes können Narben gelöst und einklemmende Gelenkveränderungen beseitigt werden. Nach einem solchen Eingriff ist eine intensive Krankengymnastik notwendig. Nicht immer lässt sich jedoch ein vollständig freies Bewegungsspiel wieder herstellen.

Die radiale oder ulnare Epicondylopathie

Die Ursache der Erkrankung ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Bei längerer Anamnese muß von einem chronischen Schmerzsyndrom ausgegangen werden, das neben körperlichen auch Züge einer psychosomatischen Symptomatik aufweisen kann.

Typisch sind Belastungs-, manchesmal auch Ruheschmerzen am äußeren Oberarmknorren, die teils in den Unter- und / oder Oberarm ausstrahlen können.

Man geht im allgemeinen von einem chronischen Überlastungssyndrom aus. Selten sind anatomische Veränderungen wie z.B. Knochensporne oder morphologisch nachweisbare Entzündungen im Ursprungsbereich der Unterarmstreckmuskulatur ( beim Golferellenbogen: Beugermuskulatur) verantwortlich.

Es können sowohl Schreibtischarbeiter wie auch handwerklich Belastete hiervon betroffen sein.

Im Vordergrund der Behandlungsmaßnahmen steht zunächst die konservative Therapie z.B. mit Krankengymnastik, Schiene, Cortison und / oder Lokalanästhesie, Ultraschall, Iontophorese, Stoßwelle oder andere Maßnahmen der konservativen medikophysikalischen Therapie. Erst wenn diese versagen, sollte eine OP in Erwägung gezogen werden. Diese wird dann i.d.R. bei uns in kurzer Anästhesie ambulant durchgeführt.

Die OP besteht v.a. in einer Schmerzunempfindlichmachung (Denervierung) des Ursprungsbereichs der Unterarmmuskulatur an der sehr reizempfindlichen Knochenhaut des Oberarmknorrens, wobei die den Schmerz zum Gehirn leitenden Nervenfasern der Knochenhaut nach Einkerben der Muskulatur selektiv ausgeschaltet werden.

Zu beachten ist, daß aufgrund der unklaren Ätiologie bzw. Pathogenese der Erkrankung nach Literaturangabe mit Versagerquoten von bis zu 25 % gerechnet werden muß, d.h.: ein Teil der Patienten wird möglicherweise auch nach einer OP nicht oder nicht ganz beschwerdefrei werden.

Künstlicher Gelenkersatz

Allgemeines

Der Gelenkverschleiß des Ellenbogengelenkes ist vergleichsweise zu den Gelenken der unteren Extremität selten. Diese sind vornehmlich durch mechanische und/oder knöcherne Hindernisse wie beispielsweise posttraumatisch bedingt. Ebenfalls können durch veränderte Weichteilverhältnisse wie u. a. im Rahmen einer rheumatoiden Grunderkrankung arthrotische Veränderungen hervorgerufen werden. Auch Patienten mit einer vermehrten körperlichen Belastung der Ellenbogengelenke sind nicht selten von einer Arthrose der Ellenbogengelenke betroffen.

Die Arthrose des Ellenbogengelenkes kann sich isoliert in dem humero-ulnaren oder dem humero-radialen Gelenkabschnitt oder in dem das gesamten Gelenk manifestieren. Primär klinische Zeichen sind der Belastungs-/Bewegungs- und der Ruheschmerz. Sekundär entwickeln sich Weichteilschwellungen und Bewegungseinschränkungen.

Ist der Gelenkverschleiß zu weit fortgeschritten und der Befund durch eine konservative Therapie und/oder eine Gelenkspiegelung nicht mehr zu verbessern, so kann bei isoliert vorliegender Arthrose im humero-radialen Gelenkabschnitt die Radiusköpfchenresektion indiziert sein. Im weiteren Verlauf kann es allerdings durch eine Radiusverkürzung zu einem "relativen Ulnavorschub" kommen, was sich in Beschwerden im Bereich des Handgelenkes der betroffenen Extremität manifestiert.

Z. n. Radiusköpfchenresektion aufgrund einer Radiusköpfchentrümmerfraktur, im weiteren Verlauf Entwicklung einer humero-ulnaren Arthrose

Sind gelenkerhaltende Maßnahme nicht mehr zielführend so ist das Ellenbogengelenk unter Umständen durch ein künstliches Gelenk zu ersetzen.

Es gibt unterschiedliche Modelle für den künstlichen Ellenbogengelenkersatz. Hier gibt es ungekoppelte, teilgekoppelte und gekoppelte Modelle. Das jeweilig zu verwendende Modell richtet sich nach dem Ausmaß der Gelenkzerstörung sowie der Bandstabilität.

Implantate und Materialien

Aufgrund der physikalischen Eigenschaften werden vorwiegend Metallimplantate als Kraftträger verwendet. Wegen der Festigkeit und Biokompatibilität werden vor allen Dingen folgende Metall-Legierungen verwendet:

  1. Eisen-Chrom-Nickel
  2. Kobalt-Chrom
  3. Titanium
  4. Kobalt-Nickel-Chrom-Molybdän

Die Verankerung der Implantate im Knochen ist aufgrund der unterschiedlichen Elastizitätsmodule der Metalle und des Knochens problematisch.

Für die dauerhafte und zementfreie Implantation werden die Metalloberflächen speziell aufbereitet, um eine direkte Verbindung mit dem Knochen zu ermöglichen. Bei einer porösen Oberfläche mit Porengrößen zwischen 175 und 450 µm kann es zum Einwachsen von Knochengewebe in die Hohlräume und damit zu einer festen Verankerung des Materials am Knochengewebe kommen. Zusätzlich kann dieses Einwachsen durch bestimmte Beschichtungen der Prothesenoberflächen gefördert werden.

Bei der zementierten Implantation setzt zur Verbesserung des Formschlusses zwischen Prothese und Knochen und zur Erreichung einer Primärstabilität die Verankerung mit einem Acryl-Zement (Polymethylmetacrylat) voraus. Dieser besteht aus einem Pulver und einer Flüssigkeit (Monomer und Polymer), diese werden unmittelbar vor Implantation im Vakuum (zur Vermeidung von Blasenbildung im Zement) zusammengemischt. Der initial weiche Zement hat eine Verarbeitungszeit von ca. 8 Minuten. In dieser Zeit bindet er ab bis zum vollständigen Aushärten. Anschließend ist die Prothese vollbelastungsstabil.

Für die Bedürfnisse des Gelenkersatzes hat sich wegen seiner besonderen Festigkeit, Dämpfungsfähigkeit und Abriebbeständigkeit u. a. Polyethylen durchgesetzt. Dieses fungiert für das künstliche Ellenbogengelenk als Pufferscheibe zwischen Ober- und Unterarmkomponente.

Komponenten eines künstlichen teilgekoppelten Ellenbogengelenkersatzes

zementierte Ellenbogengelenkendoprothese rechts