Schulter

Schulterengpasssyndrom, Impingementsyndrom

Das Krankheitsbild

Sie leiden an einer Enge im Bereich Ihres Schulterdaches. Dies führt meist zu nächtlichen Schmerzen und zu Problemen bei Arbeiten in Gesichtshöhe. Es entsteht eine Schleimbeutelentzündung unter dem knöchernen Schulterdach und der knöcherne Teil des Schulterdaches mit dem Schulterdachband wirkt behindernd bei des Seitwärtshebung und Drehung des Armes. Dieses Krankheitsbild nennt man Einklemmungssyndrom oder auch Impingementsyndrom. Besteht ein solches Impingementsyndrom lange Zeit, so kann es schon durch stärkere Muskelanspannung oder einen kleinen Unfall, manchmal auch spontan, zu einem Riss in der Sehnenmanschette des Schultergelenkes kommen. Manchmal ist ein Impingementsyndrom auch vergesellschaftet mit Kalkeinlagerungen in einer Sehne des Schultergelenkes oder einem Gelenkverschleiß im Schultereckgelenk. Auch Bewegungseinschränkungen im betroffenen Schultergelenk, verbunden mit Einsteifung können durch ein Impingementsyndrom erzeugt werden. In der Regel kann ein geringgradiges Impingementsyndrom von Ihrem behandelnden Arzt erfolgreich behandelt werden. Gelingt dies jedoch nicht innerhalb von 3 - 6 Monaten, dann kann die mit Schmerzen verbundene Einklemmung unter dem Schulterdach durch eine Gelenkspiegelungsoperation nach unserer Erfahrung in mehr als 90% der Fälle eine wesentliche Besserung erbringen. Ein großer Schnitt, wie bisher noch üblich, entfällt bei dieser Technik. Dies hat zur Folge, dass die Operation ambulant durchgeführt werden kann und sich in der Regel nur geringe Schmerzen einstellen.

Operation

Die gesamte Operation erfolgt arthroskopisch. Zunächst wird über einen kleinen, auf der Rückseite der Schulter gelegenen, Einstich das eigentliche Schultergelenk (Glenohumeralgelenk) besichtigt. Eventuelle hier befindliche Schäden lassen sich ebenfalls arthroskopisch operieren. Danach wird das Schulterdachgelenk mit dem Endoskop sichtbar gemacht.

Bild 1: Schultergelenk mit Unterseiteneinriss der Sehnenmanschette, Bild 2: Blick unter das Schulterdach vor der operativen Dekompression, Bild 3: Herunterhängendes Schulterdach, nach Teilbeseitigung des Schulterdachbandes, Bild 4: Abfräsen der Unterseite des Schulterdaches, Bild 5: Schulterdach nach Unterseitenglättung

Der entzündete Schleimbeutel wird entfernt. Ein Teil des Schulterdachknochens wird mit einer Mikrofräse entfernt, um mehr Raum in diesem Bereich zu schaffen. Darüber hinaus wird mit einem Elektromesser noch das Schulterdachband (Ligamentum coracoacromiale) durchtrennt, das ebenfalls Einklemmung und Kompression im Schulterdach verursacht. In Abhängigkeit vom Alter des Patienten und der Größe des Defektes würde dann eine möglicherweise vorhandene Sehnenverletzung z.B. durch eine Naht mitversorgt. Sie haben vorne, hinten und seitlich am Schultergelenk kleine Einstichstellen. Diese können anfangs noch etwas empfindlich sein.

Nachbehandlung

Falls Sie noch Schmerzen haben sollten, erhalten Sie ein schmerzlinderndes und entzündungshemmendes Medikament und eine Eisbehandlung. Ab dem 1. Tag nach OP sollten unter fachlicher Anleitung krankengymnastisch passive Bewegungen in allen Richtungen durchgeführt werden. In der 4. bis 6. Woche nach OP können - in Abhängigkeit des operierten Gelenkschadens - zunehmend aktive Bewegungsübungen erfolgen. Bitte vereinbaren Sie hierfür frühzeitig Termine bei einem Krankengymnasten Ihrer Wahl. Erfolgt keine krankengymnastische Nachbehandlung, kann sich Ihre operierte Schulter wieder verschlechtern.

Arbeitsfähigkeit

Nach Dekompressionsoperationen können Schreibtischarbeiten - in Abhängigkeit von Begleitschäden des betroffenen Gelenkes - nach 2-5 Tagen und körperliche Arbeiten nach 4-7 Wochen wieder aufgenommen werden.
Nach Sehnennähten können Schreibtischarbeiten nach 3-4 Wochen und armbelastende Arbeiten nach ca. 3-4 Monaten wieder aufgenommen werden.

Sportfähigkeit

Falls keine wesentlichen Zusatzschäden vorliegen, ist nach Dekompressionsoperationen Laufen, Radfahren und Brustschwimmen nach 4 Wochen und Überkopfsport sowie Krafttraining ab der 8. Woche nach OP möglich.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der Endoskopischen Subacromialen Dekompression sind durchweg sehr gut. Selbst bei Vorliegen eines Sehnenrisses kann dem Patienten in der Regel erheblich geholfen werden.

Sehnenrisse

Allgemeines

Das Schultergelenk besteht aus insgesamt drei „klassischen” Gelenken und zwei Nebengelenken, deren kompliziertes Zusammenspiel eine außerordentlich hohe Beweglichkeit des Armes ermöglicht.

Die relativ kleine Gelenkpfanne (dreimal geringere Oberfläche als der Oberarmkopf) ist von einem Knorpelring (Labrum) umgeben, der die Gelenkpfanne vergrößert. An diesem Ring setzen verschiedene Kapselbandstrukturen an, die in ihrer Gesamtheit als Labrum-Kapsel-Bandkomplex bezeichnet werden und für die so genannte statische Stabilität bzw. passive Stabilisierung der Schulter sorgen.

Darüber hinaus wird die Schulter von verschiedenen Muskeln gestützt, was als dynamische Stabilität oder aktive Stabilisierung bezeichnet wird. Diese dynamische Stabilität lässt sich mit einer professionellen Physiotherapie oft deutlich beeinflussen.

Zu den wichtigsten Muskelgruppen, die das Schultergelenk umgeben, zählt die Rotatorenmanschette, die aus vier verschiedenen Muskel-Sehnengruppen besteht (M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis, M. teres minor) und die das eigentliche Schultergelenk von einem Gleitraum abtrennt, der sich unter dem knöchernen Schulterdach befindet (Subacromialraum).

Hauptaufgaben der Rotatorenmanschette sind das Zentrieren des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne, das seitliche Anheben des Armes und die Durchführung von Rotationsbewegungen.

Schematische Darstellung der Rotatorenmanschette, Seitansicht Schulter rechts

Sehnenrisse am Schultergelenk können durch Unfall, durch immer wiederkehrende Traumatisierung (z.B. durch Sport) oder durch Verschleiß auftreten. Häufig sind Sehnenrisse mit Engpassproblemen vergesellschaftet. Sehnenrisse sind umso einfacher operativ zu behandeln umso kleiner der Defekt ist. Große Defekte, die schon zu einer chronischen Fehlstellung des Schultergelenkes geführt haben, sind häufig nur noch eingeschränkt oder nur durch größere offene Eingriffe (Muskel-Sehnenverlagerung, künstliches Schultergelenk) durch eine Operation erfolgversprechend therapierbar.

Die klinischen Symptome ähneln den Beschwerden beim Engpassproblemen: Schmerzen in Ruhe und bei Belastung, Bewegungseinschränkung und evtl auch Kraftlosigkeit beim Heben des betroffenen Armes sind typisch. Heute ist es möglich, viele der meisten Sehnenrisse am Schultergelenk arthroskopisch zu operieren.

Behandlung

Über kleine Einstiche zum betroffenen Schultergelenk können die unterschiedlichsten Rissarten der Schultersehnen arthroskopisch genäht werden. Hierbei kann es bei knochennahen Rissen notwendig werden, die gerissene Sehne mittels Knochenanker am Oberarmkopf zu befestigen. Hierbei werden in der Regel kleine Anker aus Titan- oder Instrumentenstahl oder etwas größere aus resorbierbarem (also vom Körper abbaubaren) oder Kunsstoffmaterial verwendet. Die Wahl, ob, welche und wieviele Anker verwendet werden müssen fällt während der Operation in Abhängigkeit vom Zustand der gerissenen Sehne und des Knochens, an dem sie befestigt werden soll.
Häufig, insbesondere bei chronischen Rissen, muss neben der Sehnennaht zusätzlich eine Erweiterung des knöchernen Sehnenkanals wie bei einem Engpassproblemen vorgenommen werden.
Sie haben nach der Operation je nach Sehnenriss vorne, hinten und seitlich am Schultergelenk kleine Einstichstellen. Diese können anfangs noch etwas empfindlich sein. Sie heilen in der Regel von selbst ab. Bei sehr komplizierten Verletzungen der Schultersehnen kann es jedoch auch notwendig sein das Schultergelenk über einen Schnitt zu eröffnen.

Nachbehandlung

Sie sind mit einer sehr schonenden Technik am Schultergelenk operiert worden. Bitte unterlassen Sie aber Seitwärtsbewegungen gegen Widerstand für mindestens 12 Wochen nach OP. Gestalten Sie die Belastung Ihres Armes nach Rücksprache mit Ihrem Arzt und Ihrem Krankengymnasten. Sie haben vorne, hinten und seitlich am Schultergelenk kleine Einstichstellen. Diese können anfangs noch etwas empfindlich sein. Sie heilen in der Regel von selbst ab. Falls Fäden eingebracht worden sind, sollten diese am 9.-12. Tag nach der OP von Ihrem Arzt gezogen werden.

Bitte duschen oder baden Sie in dieser Zeit nicht!


Ablauf der Nachbehandlung:

  • Ruhigstellung im verordneten Abduktionskissen oder Ruhigstellungsverband für 3 Wochen. In dieser Zeit Eisapplikation und Lymphdrainage.
  • Ab 3. Tag nach OP passive Mobilisation bis 60° Abduktion, 60° Flexion und 20° Außenrotation.
  • Ab 4. Woche Übergang zur Wärmebehandlung.
  • Ab 4. Woche Weglassen des Abduktionskissens oder des Ruhigstellungsverbandes. Steigerung des Bewegungsumfangs bis zur 6. Woche auf 90° Abduktion, 90° Flexion und 40° Außenrotation.
  • Ab 7. Woche Isometrieübungen und Scapulapattern.
  • Ab 12. Woche zunehmende Aktivierung der Rotatorenmanschette und des Deltamuskels. Stabilisierung der Scapula
  • Ab 5. Monat p.o. volle Belastbarkeit

Bei Therapie auf Schmerzfreiheit - auch nach der Behandlung – achten.

Die Belastbarkeit des Schultergelenkes ist in der Ausheilungszeit deutlich reduziert, dies sollte bei der Nachbehandlung beachtet werden.
Das krankengymnastische Übungsprogramm sollte von geschulten Fachkräften durchgeführt werden, damit das Operationsergebnis gut wird. Geschieht dies nicht, kann sich Ihre operierte Schulter wieder verschlechtern.
Merke nochmals: In der Anfangszeit keine Übungen gegen Widerstand durchführen!

 

Bild 1: Gelenkspiegelungsbild vor OP, Bild 2: Gelenkspiegelungsbild Sehnennaht, Bild 3: Gelenkspiegelungsbild Sehnennaht, Bild 4: Gelenkspiegelungsbild nach Sehnennaht

Offene Gelenkoperation

Muskel-Sehnenverlagerung

Unter komplizierte Verletzungen der Schultersehnen versteht man die sogenannten Massenrupturen der Rotatorenmanschette mit einem Defekt von größer 5 cm im Durchmesser. Die Massenrupturen erstrecken sich meist über zwei und mehr Sehnen.

Schematische Darstellung eines großen Defektes (roter Pfeil) der Rotatorenmanschette, Schulter rechts

Therapie

Der inaktivere, ältere Patient mit einer Massenruptur wird schmerzorientiert symptomatisch behandelt. Das bedeutet eine arthroskopische Operation mit Durchtrennung der Bizepssehne und Wegfräsen des knöchernen Vorsprunges am Oberarmkopf (Tuberkuloplastik), um so ein bestehendes Schulterengpasssyndrom zu beheben. Das Schulterengpasssyndrom entwickelt sich durch ein im weiteren Verlauf entstehenden Oberarmkopfhochstand, da die depressorische (nach unten drücken) Wirkung der (defekten) Rotatorenmanschette fehlt.

Darstellung der Depressor-Funktion der intakten Rotatorenmanschette (Bild links), Röntgenbild eines Oberarmkopfhochstandes bei vorliegender Massenruptur der Rotatorenmanschette (Bild rechts), Schulter rechts

Der aktivere, jüngere, im Berufsleben stehende Patient mit deutlicher Funktionseinschränkung bedarf zur Wiederherstellung einer adäquaten Funktion sowie zur Schmerzreduktion und zur Verhinderung einer sich entwickelnden Defektarthropathie (zunehmende Arthrose im Schultergelenk) einer Muskel-Sehnenverlagerung oder der Naht mit einem aus Kollagen bestehenden „Flicken”. Die Art und Weise der Muskel-Sehnenverlagerung oder der Defektüberbrückung mit einem „Flicken” wird durch den vorliegenden Defekt bestimmt.

Operation

Hier unterscheidet man den anterosuperioren (vorne und oben), den kranialen (oben) und den posterosuperioren (hinten und oben) Defekt. Am häufigsten wird als mögliche Muskel-Sehnenverlagerungen der der Latissimus dorsi Muskel verwendet. Liegt ein großer Rotatorenmanschettendefekt mit einer nicht zu kompensierenden Funktionseinschränkung für die Außenrotation und das Abspreizen des Oberarmes im Schultergelenk vor, so ist hier die Muskel-Sehnenverlagerung des Latissimus dorsi Muskels die Operation der Wahl.

Bei einer adäquaten Defektkonstellation ist es möglich, die durch den Riß der Rotatorenmanschette entstandene Lücke durch einen aus Kollagen gefertigten „Flicken” zu überbrücken. Dieser wird an den jeweiligen Rißenden mit Nähten befestigt und überbrückt so den Raum zwischen Muskel-/Sehnenende(n) und dem Oberarmkopf.

Schematische Darstellung einer Defektüberbrückung bei vorliegender Rotatorenmanschettenruptur mit einem Kollagen-Flicken, Schulter links

Schematische Darstellung einer Muskel-Sehnenverlagerung (Latissimus dorsi), Lagerung (Bild links), Muskeltransfer (Bild rechts), Schulter rechts

Nachbehandlung

Nach aufwendigen Muskel-Sehnenverlagerungen und aufgrund vorliegender großer Rotatorenmanschettendefekten ist eine Ruhigstellung der operierten Schulter in der Regel für drei Wochen nach der Operation auf speziellen Lagerungsschienen (Briefträgerkissen, Thoraxabduktionsschiene) erforderlich, um ein suffizientes Anheilen/Anwachsen des verlagerten Muskels an den Knochen zu erreichen. Nach dreiwöchiger Ruhigstellung erfolgt eine intensive krankengymnastische Nachbehandlung vornehmlich zur Kräftigung der Muskulatur und zum „Wiedererlernen“ der Schulterfunktionen für die Außenrotation und das Abspreizen. Eine Therapiezeit von 6 Monaten bis zur Erlangung der vollen Funktion ist die Regel.

Möglichkeit der postoperativen Ruhigstellung eines operierten Schultergelenkes in einem Gilchrist-Verband, Schulter rechts

Schulterinstabilität, Schulterluxation

Allgemeines

Sie leiden an wiederkehrenden Verrenkungen des Schultergelenkes. Die Gelenkinstabilität kann eine unfallbedingte Verletztung des Kapsel-Band-Apparates als Ursache haben oder sie tritt spontan anlagebedingt auf. Am häufigsten luxiert die Schulter dabei nach vorne. Durch die wiederholten Verrenkungen können Begleitverletzungen, z.B. am Oberarmkopf und an der Muskelmanschette entstehen. Die klinischen Symptome, wie Unsicherheits- und Instabilitätsgefühl und Schmerzen bei bestimmten Bewegungen des Armes sind typisch. Heute ist es möglich, in den meisten Fällen die Schulterluxation arthroskopisch zu operieren. Kann durch die arthroskopische Operation aufgrund von ausgedehnten knöchernen Veränderungen keine Stabilität des Schultergelenkes erreicht werden, so besteht die Möglichkeit der offenen Gelenkoperation.

Behandlungsprinzip

Das Innere des Schultergelenkes wird mit einem Arthroskop sichtbar gemacht und das Bild auf einem Fernsehmonitor übertragen.

Gelenkspiegelungsbild einer abgelösten Gelenkkapsel am vorderen Pfannenrand der Schulter

Die abgelöste vordere Kapsel im Schultergelenk wird mit einer Nahtzange gefasst und es werden Fäden hierdurch gelegt. Zur besseren Einheilung ist hierzu eine Anfrischung des Knochens am vorderen Pfannenrand erforderlich. Die Befestigung am knöchernen Pfannenrand erfolgt meist mit Mikroankern aus Stahl, Titan, Kunststoff oder Materialien, die sich im Zeitverlauf auflösen. Welches Material ausgewählt wird entscheidet der Operateur während der Operation je nach Situation der Kapselablösung, Gewebe- und Knochenbeschaffenheit.

Gelenkspiegelungsbild mit Fäden und Nahtzange im vorderen Kapselbereich der Schulter (Blick von hinten)

Auch bei den verwendeten Fäden muss der Operateur, je nach Situation, zwischen selbstauflösenden und dauerhaft stabilem Fadenmaterial auswählen. Die Operation wird in Seitenlage durchgeführt und Ihr Arm in einem sog. Schulterhalter gelagert. Die Operationsdauer beträgt in der Regel ca. 1-1,5 Stunden.

Gelenkspiegelungsbild mit liegenden Fäden nach Befestigung der vorderen Kapsel eines Schultergelenkes (Blick von oben)

Nachbehandlung

Es handelt sich bei diesem Eingriff um eine Kapsel-Bandoperation im Schultergelenk, die verhindern soll, dass die Schulter wieder auskugelt. Die Kapsel und Bänder müssen jedoch anwachsen und brauchen Zeit zur Heilung. Dieses ist der Grund dafür, dass Ihre Schulter für 3-4 Wochen im sogenannten Gilchrist-Verband ruhiggestellt wird und eine krankengymnastische Betreuung erforderlich ist (näheres siehe Nachbehandlungsprogramm Schulterluxation). Die Schmerzen nach der Operation sind gering.

Ergebnisse

Das kosmetische Ergebnis ist ausgezeichnet, da die Schulter nicht aufgeschnitten werden musste. Unsere bisherigen Ergebnisse mit arthroskopischen Operationen am Schultergelenk sind sehr gut, ernsthafte Komplikationen sind bisher nicht aufgetreten.

Offene Gelenkoperation

Operationstechniken

Ist es aufgrund der Schulterluxation nach vorne zu einem knöchernen vorderen Pfannenranddefekt (knöcherne Bankart-Läsion) gekommen und aufgrund dessen die Führung des Oberarmkopfes durch die Gelenkpfanne nicht mehr ausreichend gegeben, so wird dieser knöcherne Pfannenranddefekt entweder mit einem schultergelenksnahen Knochen (Processus coracoideus, Operation nach Bristow Latarjet) oder mit einem Knochenspan (Operation nach Resch) entnommen vom patienteneigenen Beckenkamm wieder aufgebaut.

Schematische Darstellung eines knöchernen Aufbaus bei vorliegendem vorderen Pfannenranddefekt bei vorderer Schulterluxation, Schulter rechts

Kommt es zu einer Luxationsrichtung nach hinten, so wird der Knochenspan entsprechend am hinteren Pfannenrand (Operation nach Neer), an der Stelle des knöchernen Defektes fixiert. Durch diese Knochentransfers wird die Schultergelenkspfanne in ihrem Durchmesser den ursprünglichen Ausmaßen wieder angenähert. Des Weiteren wird durch einen vorderen oder hinteren Knochenvorsprung das Herausspringen des Oberarmkopfes eingeschränkt.

Ebenfalls wird durch eine vordere oder hintere Raffung der Gelenkkapsel (entsprechend der vorliegenden Luxationsrichtung) die weichteilige Führung des Oberarmkopfes in der Gelenkpfanne verbessert.

Schematische Darstellung einer vorderen Gelenkkapselraffung bei vorderer Schulterluxation, Schulter rechts

Ist es durch die Luxation des Schultergelenkes zu einem knöchernen Defekt im Bereich des Oberarmkopfes (Hill Sachs Delle) gekommen, der in einer bestimmten Gelenkposition als Hypomochlion (Hebelarm) verstärkend auf ein erneutes Herausspringen des Oberarmes aus der Gelenkpfanne wirkt, so sollte dieser knöcherne Defekt aus seiner ursprünglichen Position herausgedreht werden, um erneute Luxationen zu vermeiden. Diese Positionskorrektur erfolgt durch ein knöchernes Korrigieren des Oberarmknochens, Drehen (Rotation) in die gewünschte Position mit anschließender Fixierung des Knochens mittels Platte und Schrauben in der korrigierten Stellung (Rotationsosteotomie nach Weber).

Schematische Darstellung einer Rotationsosteotomie des Oberarmknochens (nachfolgend fixiert mit einer Platte und Schrauben), Schulter rechts

Nachbehandlung

Sowohl bei dem Anschrauben von Knochenspänen (knöcherne Apposition) am Pfannenrand als auch bei der Positionskorrektur des Oberarmknochens ist eine sechswöchige verminderte Belastbarkeit des operierten Schultergelenkes gegeben. Innerhalb dieser sechs Wochen nach der Operation kommt es zur knöchernen Heilung. Je nach zusätzlicher Weichteilkorrektur (Kapselplastik, Muskeltransfer) ist eine Einschränkung der Beweglichkeit, vornehmlich für das Außendrehen und das Abspreizen des Oberarmes erforderlich, ggf. vorübergehende Ruhigstellung des operierten Armes auf einer Spezialschiene (Thoraxabduktionsschiene, Briefträgerkissen) oder mit einem speziellen Verband (Gilchristverband, Desaultweste) in der gewünschten Position. Dieses wird patientenindividuell von Fall zu Fall entschieden. Während dieser Phase werden Sie im Rahmen des empfohlenen Bewegungsausmaßes durch intensive krankengymnastische Betreuung nachbehandelt.

Arthrose des Schultereckgelenkes

Das Krankheitsbild

Sie leiden an einem Verschleiß im Schultereckgelenk. Dies führt zu Belastungsschmerzen und zu Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Schulter. Als Folge der mit dem Gelenkverschleiß verbundenen Gelenkvergrößerung kann es auch zu einer Enge im Bereich Ihres Schulterdaches kommen (Impingementsyndrom) . Unter dem Gelenk verlaufende Sehnen können sich entzünden und der bisher nur vorhandene Belastungsschmerz wird zum Ruheschmerz. In der Regel kann eine leichte Arthrose des Schultereckgelenkes auf nicht-operativem Weg von Ihrem behandelnden Arzt erfolgreich behandelt werden. Gelingt dies jedoch nicht kann dieser mit Schmerzen verbundene Verschleiß der Gelenkes und die hierdurch verursachte Sehneneinklemmung durch eine Gelenkspiegelungsoperation nach unserer Erfahrung in weit über 90% der Fälle eine wesentliche Besserung erbringen. Ein großer Schnitt entfällt bei dieser Technik. Dies hat zur Folge, dass die Operation ambulant durchgeführt werden kann und sich in der Regel nur geringe Schmerzen einstellen.

Operation

Die gesamte Operation erfolgt arthroskopisch. Zunächst wird über einen kleinen, auf der Rückseite der Schulter gelegenen, Einstich das eigentliche Schultergelenk (Glenohumeralgelenk) besichtigt. Eventuelle hier befindliche Schäden lassen sich ebenfalls arthroskopisch operieren. Danach wird der Raum unter der Schulterdach und das Schultereckgelenk mit dem Endoskop sichtbar gemacht:

Gelenkspiegelungsbilder

Bild 1: Verschlissenes Schultereckgelenk mit Knochenanbauten von unten mit einliegender Kanüle, Bild 2: Erweiterung des Gelenkspaltes mit einer Mikrofräse, Bild 3: Erweitertes Schultereckgelenk nach Operation

Falls unter dem Schulterdach und dem AC-Gelenk eine Schleimbeutelentzündung vorhanden ist, kann diese dann über einen weiteren Zugang operiert werden. Der die Sehnenmanschette behindernde untere Teil des verdickten AC-Gelenkes wird mit einer Mikrofräse entfernt, um mehr Raum in diesem Bereich zu schaffen. Hiernach wird das AC-Gelenk mit Mikroinstrumenten erweitert. Ziel ist, das Gelenk soweit zu erweitern, dass kein direkter Knochen-Knochenkontakt stattfindet und somit der vorher bestehende Reizzustand beseitigt wird. Das sich im Heilverlauf normalerweise in dem erweiterten Gelenkraum bildende Narbengewebe dient dann als Puffer und verhindert ein erneutes überschießendes Knochenwachstum. Natürlich können auch möglicherweise vorhandene Sehnenverletzungen z.B. durch eine Naht mitversorgt werden. Sie haben hinten und seitlich und oben am Schultergelenk kleine Einstichstellen. Diese können anfangs noch etwas empfindlich sein. Sie heilen in der Regel von selbst ab.

Nachbehandlung

Falls Sie noch Schmerzen haben sollten, erhalten Sie ein schmerzlinderndes und entzündungshemmendes Medikament und eine Eisbehandlung. Ab dem 1. Tag nach OP sollten unter fachlicher Anleitung krankengymnastisch passive Bewegungen in allen Richtungen durchgeführt werden. In der 4. bis 6. Woche nach OP können zunehmend aktive Bewegungsübungen erfolgen. Bitte vereinbaren Sie hierfür frühzeitig Termine bei einem Krankengymnasten Ihrer Wahl. Erfolgt keine krankengymnastische Nachbehandlung, kann sich Ihre operierte Schulter wieder verschlechtern (die Nachbehandlung entspricht derjenigen nach Beseitigung eines Schulterengpasssyndromes: Nachbehandlungsprogramm ESD).

Arbeitsfähigkeit

Nach Schultereckgelenkoperationen können Schreibtischarbeiten - in Abhängigkeit von Begleitschäden - nach 2-5 Tagen und körperliche Arbeiten nach 4-7 Wochen wieder aufgenommen werden. Autofahren ist in der Regel nach 5-7 Tagen wieder möglich.

Sportfähigkeit

Falls keine wesentlichen Zusatzschäden vorliegen, ist nach Schultereckgelenkerweiterung Laufen, Radfahren und Brustschwimmen nach 4 Wochen und Überkopfsport sowie Krafttraining ab der 8. Woche nach OP möglich.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der Endoskopischen Schultereckgelenkerweiterung sind durchweg sehr gut. Manchmal kommt es durch eine Ergußbildung zu einer verzögerten Heilung, bei der die Beschwerden erst nach 3-6 Monaten völlig abklingen. Vor allem Frauen sollten darauf achten, dass auf das operierte Gelenk kein Druck (z.B. durch einen BH-Träger) ausgeübt wird.

Bizepssehnenschäden

Allgemeines

Probleme an der langen Sehne des Bizepsmuskels (LBS) und dessen Ansatz im Schultergelenk können durch Unfall, durch immer wiederkehrende Traumatisierung (z.B. durch Sport) oder durch Verschleiß auftreten. Häufig sind chronische Sehnenrisse mit Engpassproblemen oder anderen Schultererkrankungen vergesellschaftet. Die lange Bizepssehne ist wegen Ihres bogenförmigen Verlaufes und des Ansatzes im Bereich der oberen, vorderen Schulterpfanne problemanfällig.

Manchmal, insbesondere bei älteren Männern, kommt es auch zu spontanen Rissen dieser Sehne. Dieses Ereignis ist meistens schmerzarm und bedarf keiner Behandlung. Nach Riss der LBS ist es möglich, dass der Bizepsmuskel nach unten "rutscht" und dann das Bild eines "Popeye"-Oberarms hervorruft (wenn dieser Spinat gegessen hat).

Wir unterscheiden Schäden im eigentlichen Sehnenbereich (zwischen Ansatz an der Gelenkpfanne und Sehnenkanalaustritt) und Schäden im Ansatzbereich der LBS. Da der Bizepsmuskel über zwei obere Sehnen verfügt und die lange Bizepssehne nur etwa 15% der Kraft dieses Muskels überträgt, können die schmerzhaften chronischen Teilrisse der LBS durch Abtrennung derselben im Gelenk erfolgreich behandelt werden (Tenotomie). Die Sehne rutscht dann mehr oder weniger stark nach unten und verklemmt sich meistens im Kanal. Um das – nur kosmetisch, nicht funktionell – störende Bild des zurückgerutschten Bizepsmuskels zu vermeiden, besteht auch die Möglichkeit die Sehne am Ansatz zu durchtrennen und ein Stück tiefer wieder an der Gelenkkapsel anzunähen oder im Kanal am Oberarmkopf knöchern zu befestigen (Tenodese).

Schäden im Ansatzbereich der Bizepssehne betreffen in der Regel nicht nur die Sehne selbst sondern auch den knorpeligen Erker der Schulterpfanne (Labrum), in den sie einstrahlt. Wenn hier ein instabiler Riss vorliegt haben Sie Schmerzen bei Kraftanstrengungen, Überkopfarbeit, Sport etc.. Die operative Versorgung besteht bei kleinen Einrissen in einer arthroskopischen Glättung des Labrums, ähnlich wie bei einer Meniskusteilresektion im Knie. Liegt jedoch ein stabilitätsrelevanter Riss vor, sollte dieser durch Nähte versorgt werden (SLAP-Repair). Das Vorgehen entspricht dabei im Prinzip der Kapselnaht bei Instabilität (Schulterluxation). In manchen Fällen ist aber keine Befestigung mit einem Knochenanker notwendig und es kann eine Seit- zu Seitnaht des abgelösten Gewebes durchgeführt werden.

Behandlungsprinzip

In Seitlage wird das Innere des Schultergelenkes mit einem Arthroskop sichtbar gemacht und das Bild auf einem Fernsehmonitor übertragen. Über kleine Einstich zum betroffenen Schultergelenk können alle oben beschriebenen Eingriffe (mit Ausnahme der knöchernen Tenodese der LBS) vorgenommen werden. Sie haben nach der Operation je nach Sehnenriss vorne, hinten und seitlich am Schultergelenk kleine Einstichstellen. Diese können anfangs noch etwas empfindlich sein. Sie heilen in der Regel von selbst ab. Bei sehr komplizierten Verletzungen der Schultersehnen kann es jedoch auch notwendig sein das Schultergelenk über einen Schnitt zu eröffnen.

Nachbehandlung

Nach einer Bizepstenotomie (Sehnenablösung ohne Befestigung) kann sofort funktionell nach dem Nachbehandlungsprogramm ESD behandelt werden.

Sollte eine Bizepssehnentenodese oder ein SLAP-Repair des Ansatzes der LBS im Schultergelenk durchgeführt worden sein, soll für etwa 6 Wochen keine größere Anspannung des Bizepsmuskels erfolgen. Nach dem SLAP-Repair wird der Arm für 3 Wochen auf einem Briefträgerkissen ruhiggestellt. Eine vollständige Belastbarkeit des Armes ist erst nach 3-4 Monaten gegeben.

Ergebnisse

Das kosmetische Ergebnis ist ausgezeichnet, da die Schulter nicht aufgeschnitten werden musste. Unsere bisherigen Ergebnisse mit arthroskopischen Operationen am Schultergelenk sind sehr gut, ernsthafte Komplikationen sind bisher nicht aufgetreten.

Gelenkspiegelungsbilder vor/nach OP

Gelenkspiegelungsbild eines ‚Korbhenkel’-Risses des LBS-Ansatzes eines linken Schultergelenkes vor OP

Gelenkspiegelungsbild desselben Gelenkes nach Befestigung

Kalkschulter

Das Krankheitsbild

Sie leiden an Belastungsschmerzen im Schulterbereich, die häufig in den Arm ausstrahlen. Eventuell haben Sie auch schon einmal ein Phase sehr starker, auch nächtlicher Schmerzen gehabt, die Sie zu einem sofortigen Arztbesuch gezwungen hat. Sie haben Probleme bei Arbeiten in Gesichtshöhe. Kalkdepots, die in einer der Sehnen, die unter dem Schulterdach entlang führen auftreten, können auch eine vorhandene Engpasssituation (Impingementsyndrom) verstärken. Im chronischen Stadium ist die Verkalkung bis an die oberflächliche Sehnenschicht fortgeschritten und kann somit ein mechanisches Hindernis im Schulterdach bilden. Wenn der Kalk aus der Sehne aus- und in den Schleimbeutel einbricht, ruft das eine entzündliche Begleitreaktion vor. Es entsteht eine Schleimbeutelentzündung im Schulterdachbereich und der knöcherne Teil des Schulterdaches wirkt behindernd bei des Seitwärtshebung und Drehung des Armes. Dieses Krankheitsbild nennt man Kalkschulter oder auch Tendinitis calcarea. Häufig können Kalkschultern von Ihrem behandelnden Arzt erfolgreich ohne Operation behandelt werden. Gelingt dies jedoch nicht innerhalb von 3 - 6 Monaten, dann kann die mit Schmerzen verbundene Kalkeinlagerung durch eine Gelenkspiegelungsoperation entfernt werden. Ein großer Schnitt entfällt bei dieser Technik. Dies hat zur Folge, dass die Operation ambulant durchgeführt werden kann und sich in der Regel nur geringe Schmerzen einstellen.

Operation

Die gesamte Operation erfolgt arthroskopisch. Zunächst wird über einen kleinen, auf der Rückseite der Schulter gelegenen, Einstich das eigentliche Schultergelenk (Glenohumeralgelenk) besichtigt. Eventuelle hier befindliche Schäden lassen sich ebenfalls arthroskopisch operieren. Danach wird das Schulterdachgelenk mit dem Endoskop sichtbar gemacht.

Gelenkspiegelungsbilder

Kalkentfernung aus einer Sehne eines rechten Schultergelenkes

Der meistens entzündete Schleimbeutel wird entfernt. Die Sehnenmanschette wird sichtbar gemacht und das Kalkdepot aufgesucht. Nach Eröffnung der Sehne in Längsrichtung wird das Kalkdepot ausgeräumt. In Abhängigkeit der Größe des resultierenden Defektes ist in seltenen Fällen ein anschließender Verschluss durch eine Naht vonnöten. Sie haben hinten und seitlich am Schultergelenk kleine Einstichstellen. Diese können anfangs noch etwas empfindlich sein. Begleitschäden wie eine Schultersteife, Schultereckgelenkarthrose oder ein Enpasssyndrom werden - falls vorhanden – mitbehandelt und beseitigt. Hierfür sind gegebenenfalls weitere Einstiche (Zugänge) notwendig.

Nachbehandlung

Falls Sie noch Schmerzen haben sollten, erhalten Sie ein schmerzlinderndes und entzündungshemmendes Medikament und eine Eisbehandlung. Ab dem 1. Tag nach OP sollten unter fachlicher Anleitung krankengymnastisch passive Bewegungen in allen Richtungen durchgeführt werden. In der 4. bis 6. Woche nach OP können zunehmend aktive Bewegungsübungen erfolgen. Bitte vereinbaren Sie hierfür frühzeitig Termine bei einem Krankengymnasten Ihrer Wahl. Erfolgt keine krankengymnastische Nachbehandlung, kann sich Ihre operierte Schulter wieder verschlechtern (die Behandlung entspricht dem Nachbehandlungsprogramm ESD).

Arbeitsfähigkeit

Nach Kalkentfernungsoperationen können Schreibtischarbeiten - in Abhängigkeit von Begleitschäden des betroffenen Gelenkes - nach 2-5 Tagen und körperliche Arbeiten nach 4-7 Wochen wieder aufgenommen werden.

Sportfähigkeit

Falls keine wesentlichen Zusatzschäden vorliegen, ist nach Kalkentfernungsoperationen Laufen, Radfahren und Brustschwimmen nach 4 Wochen und Überkopfsport sowie Krafttraining ab der 8. Woche nach OP möglich.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der Endoskopischen Kalkentfernungsoperationen sind durchweg sehr gut. Den Patienten kann in der Regel erheblich geholfen werden.

Schultergelenkeinsteifung

Das Krankheitsbild

Je nach Ursache der Einsteifung von Schultergelenken (Frozen Shoulder) wird in eine primäre und eine sekundäre Form unterschieden.

Die primäre Schultersteife trifft häufig Frauen im mittleren Lebensalter. Es kommt zu einer Entzündung der Gelenkschleimhaut der betroffenen Schulter, die wiederum zu einer Gelenkkapselschrumpfung führt. Spezifische Ursachen können meistens nicht gefunden werden. Wir wissen jedoch, dass primäre Schultereinsteifungen gehäuft mit hormonellen- oder Stoffwechselstörungen (z.B. Diabetes oder Fettstoffwechselproblemen) vergesellschaftet sind. Die Erkrankung verläuft in Phasen. Zunächst bestehen Schmerzen, dann kommt es zur Einsteifung, die sich auch spontan (ohne Behandlung) zurückbilden kann.

Die sekundäre Schultersteife kann als Folge einer Verletzung, eines anderen Gelenkschadens, einer Operation, Infektion oder Ruhigstellung vorkommen. Auch hierbei wird die Beweglichkeitseinschränkung durch eine Gelenkkapselschrumpfung hervorgerufen.

Da bis zur Rückbildung häufig eine lange Zeit vergeht (1-2 Jahre) ist wegen der zwischenzeitlich bestehenden erheblichen Behinderung und der nicht in jedem Fall eintretenden spontanen Heilung dann eine Operation indiziert wenn eine konservative Therapie (mit Kortison und anschließender Krankengymnastik) nicht zum Ziel führt.

Operation

Die gesamte Operation erfolgt arthroskopisch. Zunächst wird über einen kleinen, auf der Rückseite der Schulter gelegenen Einstich das Schultergelenk (Glenohumeralgelenk) besichtigt. Hiernach erfolgt über einen oder zwei weitere Zugänge die Entfernung der entzündeten Gelenkschleimhaut mit motorgetriebenen oder elektrochirurgischen Mikroinstrumenten. Dann wird über ein zirkuläres Lösen der geschrumpften Gelenkkapsel die vollständige Beweglichkeit wiederhergestellt (Arthrolyse).

Sie haben vorne und hinten am Schultergelenk kleine Einstichstellen. Diese können anfangs noch etwas empfindlich sein.

Gelenkspiegelungsbilder

Bild 1: Schultergelenk mit hochgradiger Gelenkschleimhautentzündung, Bild 2: Blick nach Entfernung der entzündeten Gelenkschleimhaut und Kapsellösung

Nachbehandlung

Falls Sie noch Schmerzen haben sollten, erhalten Sie ein schmerzlinderndes und entzündungshemmendes Medikament und eine Eisbehandlung. Sofort nach OP müssen unter fachlicher Anleitung krankengymnastisch passive Bewegungen in allen Richtungen durchgeführt werden. In der 2. Woche nach OP können - in Abhängigkeit des operierten Gelenkschadens - zunehmend auch aktive Bewegungsübungen erfolgen. Bitte vereinbaren Sie hierfür frühzeitig Termine bei einem Krankengymnasten Ihrer Wahl. Erfolgt keine krankengymnastische Nachbehandlung, kann sich Ihre operierte Schulter wieder einsteifen

Arbeitsfähigkeit

Nach Arthrolyseoperationen können Schreibtischarbeiten - in Abhängigkeit von Begleitschäden des betroffenen Gelenkes - nach 2-5 Tagen und körperliche Arbeiten nach 3-4 Wochen wieder aufgenommen werden.

Sportfähigkeit

Falls keine wesentlichen Zusatzschäden vorliegen, ist nach Arthrolyseoperationen Laufen, Radfahren und Brustschwimmen nach 2 Wochen und Überkopfsport sowie Krafttraining ab der 4. Woche nach OP möglich.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der arthroskopischen Arthrolyse sind durchweg sehr gut. Dem Patienten kann in der Regel erheblich geholfen werden.

Oberarmkopfnekrose

Allgemeines

Kommt es durch eine verminderte Durchblutung des Oberarmkopfes zum „Absterben” von Knochen spricht man von einer Oberarmkopfnekrose. Das Ausmaß des abgestorbenen (nekrotischen) Knochens hängt von der verminderten Durchblutungssituation ab. Die Ursache der verminderten Durchblutung ist in den meisten Fällen ungeklärt. Ein Unfall (Trauma) oder eine hochdosierte Cortisontherapie sind die häufigsten Gründe für eine reduzierte Durchblutung des Oberarmkopfes. In vielen Fällen bleibt die Ursache aber ungeklärt, dieses bezeichnet der Mediziner als idiopathisch.

Röntgenbild (Bild links), Kernspintomographie (MRT) (Bild rechts) einer Oberarmkopfnekrose mit eingebrochener Gelenkoberfläche (roter Pfeil), Schulter links

Der Patient verspürt einen zunehmenden Schmerz im betroffenen Schultergelenk, zunächst nur unter Belastung, im Weiteren aber auch einen Ruheschmerz. Durch die zunehmende Entrundung des Oberarmkopfes und ggf. Einbruch des nekrotischen Bezirkes resultiert eine verschlechtere Biomechanik. Im Rahmen einer Schonhaltung kommt es nicht selten zu einer sekundären Schultereinsteifung.

Therapie

Wird die Erkrankung frühzeitig erkannt, besteht noch eine Restdurchblutung und ist der Oberarmkopf in seinen Konturen noch unversehrt, so besteht die Möglichkeit durch ein gezieltes Anbohren des Herdes eine Druckentlastung im Knochen, eine Schmerzreduktion und durch das Einsprießen von sich neubildenden Blutgefäßen eine Erholung des abgestorbenen Knochens zu erreichen. Das Anbohren erfolgt durch einen kleinen Hautschnitt gezielt unter Röntgenkontrolle.

Beschreibende Darstellung der fächerförmigen Anbohrung (rote Pfeile) eines vermindert durchbluteten Knochenareals am Oberarmkopf, Schulter rechts

Ist die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium und/oder ist die Oberarmkopfkontur entrundet, so sollte primär zur Schmerzreduktion ein künstliches Schultergelenk implantiert werden. In den meisten Fällen kann hier durch eine offene Schultergelenkoperation weniger invasiv der Oberarmkopf und damit auch der nekrotische Knochenbezirk mit einem metallischen Oberflächenersatz gänzlich oder nur lokal „überzogen” werden. Ob hier die ganze Oberarmkopfkontur oder ausschließlich die Nekrosezone ersetzt werden sollte, hängt vom Ausmaß des durchblutungsgestörten Bezirkes ab. Nur in seltenen Fällen ist der Einsatz einer Schultertotalendoprothese erforderlich.

Röntgenbild eines Ersatzes des abgestorbenen Knochenareals am Oberarmkopf durch eine Hemiprothese, Schulter links

Röntgenbild einer Oberflächenersatzprothese am Oberarmkopf, Schulter links

Nachbehandlung

Wird der abgestorbene Knochenbezirk am Oberarmkopf angebohrt, so ist postoperativ keine Einschränkung in der Bewegung zu beachten. Im weiteren Verlauf bleibt es zu kontrollieren, in wie weit sich der minderdurchblutete Knochenbezirk durch das Anbohren erholt. Dieses erfolgt klinisch, durch Röntgenbilder und ggf. durch eine Kernspintomographie (MRT). Ist die Oberarmkontur durch einen metallischen Oberflächenersatz oder durch eine Schultertotalendoprothese ersetzt worden, so wird der Arm postoperativ in einem Spezialverband (Gilchristverband, Desaultweste) ruhiggestellt. Eine Bewegungseinschränkung besteht für 6 Wochen für das nach außen Drehen (Außenrotation) und das Abspreizen (Abduktion) des Oberarmes im Schultergelenk. Nach der operativen Implantation eines künstlichen Schultergelenkes ist eine intensive Krankengymnastik erforderlich. Diese beginnt schon während des stationären Aufenthaltes.

Arthrose/Künstlicher Gelenkersatz

Allgemeines

Die Arthrose (Arthrose Knie, Arthrose Hüfte, Arthrose Sprunggelenk) am Schultergelenk (Glenohumeralgelenk), hier ist das Gelenk zwischen dem Oberarmkopf und der Gelenkpfanne gemeint, ist eine Verschleißerkrankung (Degeneration), die in primäre und sekundäre Schultergelenksarthrosen unterteilt wird.

Bei der primären (idiopathischen) Arthrose sind die Ursachen der Gelenkdegeneration nicht abschließend geklärt. Im Gegensatz zu den unteren Extremitäten (Beine) kommt die Schultergelenksarthrose mit einer Häufigkeit von ca. 3% vergleichsweise deutlich seltener vor. Hier sind vorwiegend Frauen jenseits des 60. Lebensjahres betroffen.

Die sekundäre Arthrose entsteht durch oder nach Traumata mit Gelenkfrakturen (posttraumatisch), nach wiederkehrenden Schultergelenksluxationen (Instabilitätsarthrose) und nach Rotatorenmanschettenrissen. Auch kann eine Entzündung des Gelenkes, eine Rheumatische Grunderkrankung (Rheumatoide Arthritis) oder eine Kortisondauermedikation ursächlich für eine Schultergelenksarthrose sein.

Ebenfalls kann sich eine Arthrose im Bereich des Schultereckgelenkes entwickeln.

Schematische Darstellung einer Arthrose im Schultergelenk mit abgeriebenem Knorpel am Oberarmkopf und in der Gelenkpfanne (rote Pfeile) (Glenohumeralgelenk), Schulter rechts

Klinik

Die Patienten berichten über zunehmende Schmerzen im Bereich des Schultergelenkes. Diese Schmerzen können am Anfang nur unter Belastung bzw. Bewegen des Armes auftreten, im weiteren Verlauf aber auch in Ruhe und vor allem nachts. Ein Liegen auf der degenerativ veränderten Schulter ist schmerzfrei nicht mehr möglich. Durch die zunehmende Schmerzhaftigkeit des Schultergelenkes schont der Patient "unbewußt" sein Gelenk, was im Weiteren eine Bewegungseinschränkung der Schulter zur Folge hat. Häufig sind die Schulterschmerzen durch eine folgende schmerzbedingte Fehlbelastung mit Nacken- und Halswirbelsäulenschmerzen vergesellschaftet.

Diagnostik

Zunächst steht die klinische Untersuchung des Patienten durch den behandelnden Arzt im Vordergrund. Hier werden die aktive und passive Beweglichkeit des Schultergelenkes und der angrenzenden Gelenke, die Halswirbelsäule und die gelenkumgreifende Muskulatur untersucht. Bei dem Verdacht einer Entzündung oder einer rheumatischen Erkrankung ist eine Blutuntersuchung hilfreich.

Die Arthrose wird im Weiteren durch eine Röntgenuntersuchung der Schulter in ihrem Ausmaß dargestellt. Hier wird der Oberarmkopfstand in Relation zur Gelenkpfanne (Hoch-/Tiefstand) und die degenerativen knöchernen Veränderungen beurteilt. Bei dem Verdacht auf knöcherne Verletzungen, Durchblutungsstörungen oder angeborenen Fehlbildungen der Gelenkpfanne, des Oberarmkopfes oder bei Sehnenverletzungen sind unter Umständen die Kernspintomographie (MRT) oder die Computertomographie (CT) als weiterführende Bildgebung hilfreich.

Röntgenbild einer fortgeschrittenen Arthrose im Schultergelenk (Glenohumeralgelenk), Schulter rechts

Therapie

Zunächst einmal sollte versucht werden, durch konservative Therapiemaßnahmen mit krankengymnastischer Übungstherapie, physikalischen Maßnahmen (Eisanwendungen, Massage, Ultraschall), entsprechender schmerzstillender und entzündungshemmender Medikation und ggf. Infiltrationen in das Gelenk selbst eine Schmerzreduktion zu erreichen. Auch kann durch diese Maßnahmen eine bestehende Bewegungseinschränkung im veränderten Schultergelenk therapiert und ggf. gemindert werden.

Ist diese konservative Therapie nicht zielführend, so besteht je nach Patientenanspruch und zugrundeliegender Pathologie die Möglichkeit der arthroskopischen und/oder der offenen Gelenkoperation mit einem künstlichen Gelenkersatz.

Künstlicher Gelenkersatz

Allgemeines

Ist die degenerative Erkrankung des Schultergelenkes soweit fortgeschritten, dass konservative Therapiemaßnahmen und/oder eine arthroskopische Operation keine Schmerzreduktion mehr bringen und besteht ein Belastungs- und Ruheschmerz, so ist der künstliche Schultergelenkersatz die Therapie der Wahl.

Die Standzeit der Prothese ist u. a. abhängig vom Prothesendesign (Oberflächenersatz, Total-/Traumaprothese, Inverse-Prothese) und von der Belastung, die sie im Alltag durch den Patienten erfährt. Bei jungen, aktiven Patienten, die noch im Berufsleben stehen, sind die Standzeiten von künstlichen Gelenkersätzen dementsprechend vergleichsweise geringer als bei älteren, inaktiveren Patienten. Entsprechend steht bei dem jüngeren Patienten (<60 Lebensjahre) zunächst primär der Versuch einer gelenkerhaltenden Operation an. Die Standzeit variiert zwischen 7-20 Jahren. Nach dieser Zeit sind ist die Prothese i. d. R. aus ihrem Implantatlager herausgelockert und eine Wechseloperation ist notwendig.

Es gibt unterschiedliche Modelle für den künstlichen Schultergelenkersatz. Das jeweilig zu verwendende Modell richtet sich zum einen nach dem Ausmaß der Gelenk- inklusive Muskel- und Sehnenzerstörung, und zum anderen nach dem Patientenanspruch/-aktivität. Hier sind Modelle

  1. mit einem reinen Oberflächenersatz des Oberarmkopfes
  2. mit einem kompletten Ersatz des Oberarmkopfes und Stielverankerung im Oberarmknochen (Total-/Traumaprothese) (mit und ohne Ersatz der Schultergelenkspfanne)
  3. die speziell bei Rissen der Rotatorenmanschette (Invers-Prothese) eingesetzt werden, um hier eine verbesserte Funktion der geschädigten Schulter zu erreichen

Implantate und Materialien

Aufgrund der physikalischen Eigenschaften werden vorwiegend Metallimplantate als Kraftträger verwendet. Wegen der Festigkeit und Biokompatibilität werden vor allen Dingen folgende Metall-Legierungen verwendet:

  1. Eisen-Chrom-Nickel
  2. Kobalt-Chrom
  3. Titanium
  4. Kobalt-Nickel-Chrom-Molybdän

Die Verankerung der Implantate im Knochen ist aufgrund der unterschiedlichen Elastizitätsmodule der Metalle und des Knochens problematisch.

Für die dauerhafte und zementfreie Implantation werden die Metalloberflächen speziell aufbereitet, um eine direkte Verbindung mit dem Knochen zu ermöglichen. Bei einer porösen Oberfläche mit Porengrößen zwischen 175 und 450 µm kann es zum Einwachsen von Knochengewebe in die Hohlräume und damit zu einer festen Verankerung des Materials am Knochengewebe kommen. Zusätzlich kann dieses Einwachsen durch bestimmte Beschichtungen der Prothesenoberflächen gefördert werden. Die zementfreie Implantation von Schulterprothesen ist allerdings die Ausnahme.

Bei der zementierten Implantation setzt zur Verbesserung des Formschlusses zwischen Prothese und Knochen und zur Erreichung einer Primärstabilität die Verankerung mit einem Acryl-Zement (Polymethylmetacrylat) voraus. Dieser besteht aus einem Pulver und einer Flüssigkeit (Monomer und Polymer), diese werden unmittelbar vor Implantation im Vakuum (zur Vermeidung von Blasenbildung im Zement) zusammengemischt. Der initial weiche Zement hat eine Verarbeitungszeit von ca. 8 Minuten. In dieser Zeit bindet er ab bis zum vollständigen Aushärten. Anschließend ist die Prothese vollbelastungsstabil.

Wird die Schultergelenkspfanne ebenfalls künstlich ersetzt, so fungiert aufgrund seiner besonderen Festigkeit, Dämpfungsfähigkeit und Abriebbeständigkeit Polyethylen als Gleitpartner. Eine Verschleißproblematik des Polyethylen mit vermehrtem Abrieb, wie es bei dem künstlichen Knie- und Hüftgelenkersatz der Fall ist, spielt bei dem künstlichen Schultergelenksersatz nur eine untergeordnete Rolle.

Operation

Der Eingriff wird in Vollnarkose vorgenommen. Dabei wird der vordere Zugang zum Schultergelenk gewählt. Nachdem der Oberarmkopf teilweise entfernt wurde, kann der Oberarmschaft für die Aufnahme der Prothese vorbereitet werden. Die Gelenkpfanne wird ersetzt, indem der restliche Knorpel weggefräst wird und Verankerungslöcher für die Metallschale in das Schulterblatt gebohrt werden. Schließlich werden die Komponenten eingesetzt und ein künstlicher Oberarmkopf auf den Schaft aufgesetzt. Nach Readaptation der Muskulatur wird die Haut wieder verschlossen und der Arm in einer speziellen Schlinge gelagert.

Prothesenmodelle

Oberflächenersatz

Ist nur der Knorpel des Oberarmkopfes degenerativ verändert, die Gelenkpfanne noch weitestgehend unversehrt, so besteht die Möglichkeit den Oberarmkopf mit einer Oberflächenersatzprothese zu ersetzen. Ist die Rotatorenmanschette in ihrer Funktion mit beeinträchtigt, so ist durch die Oberflächenersatzprothese zwar eine Schmerzfreiheit, jedoch keine verbesserte Funktion zu erzielen.

Röntgenbild und Prothesenmodell einer Oberflächenersatzprothese am Schultergelenk, Schulter links

Total-/Traumaprothese

Ist der Oberarmkopf in seiner Kontur und/oder der Knorpelüberzug der Gelenkpfanne stärker geschädigt, so ist dieses eine Indikation für die Implantation einer Total-/Traumaprothese. Hier wird der Oberarmkopf komplett künstlich ersetzt und mit einem Stiel entweder zementfrei oder zementiert im Oberarmknochen verankert. Ist auch die Gelenkpfanne zerstört, so wird diese ebenfalls durch eine zementiert oder zementfrei zu verankernde künstliche Gelenkpfannenkomponente ersetzt. Dieses Prothesenmodell wird häufiger bei oder nach Oberarmknochenbrüchen verwendet.

Röntgenbild und Prothesenmodell einer Totalendoprothese am Schultergelenk ohne künstlichem Ersatz der Gelenkpfanne, Schulter rechts

Invers-Prothese

Die Invers-Prothese ist indiziert, wenn sowohl ein Verschleiß im Schultergelenk vorliegt und gleichzeitig die Schultermuskulatur (sog. Rotatorenmanschette) in größerem Umfang gerissen ist.

Diese künstlichen Schultergelenke werden als „invers” bezeichnet, weil sie im Vergleich zu einem normalen künstlichen Schultergelenk – umgekehrt konstruiert sind. Das bedeutet, bei normalen Schulterprothesen sitzt die Kugel des künstlichen Gelenkes auf dem künstlichen Oberarmschaft und die künstliche Schulterpfanne wird dort eingebaut, wo die knöcherne Schulterpfanne liegt, welche abgerieben ist. Die inverse Prothese ist genau umgekehrt konstruiert. Bei ihr sitzt die Kugel auf der Schulterpfanne und die künstliche Schulterpfanne auf dem Oberarmschaft.

Der Grund, warum diese Prothesen derart konstruiert werden, liegt darin, dass man aus biomechanischer Sicht das Drehzentrum der Schulter nach unten und innen verlagert. Das hat den entscheidenden Vorteil, dass man nur auf einen Muskel zur Funktion der Prothese angewiesen ist, und zwar auf den Deltamuskel. Bei der normalen Schulterprothese braucht man die Muskeln der Rotatorenmanschette, damit das künstliche Schultergelenk ordentlich funktioniert. Bei der Deltaprothese nicht.

Röntgenbild und Prothesenmodell einer inversen Totalendoprothese am Schultergelenk, Schulter rechts

Nachbehandlung

Der stationäre Krankenhausaufenthalt beträgt durchschnittlich 10 Tage. Der erste Verbandswechsel erfolgt am 2. Tag nach der Operation, mit sich anschließenden täglichen Verbandswechseln. Nach künstlichen Schultergelenksersatzoperationen ist je nach Prothesenmodell und ggf. notwendiger Muskel-Sehnenverlagerungen oder Naht der Rotatorenmanschette eine Ruhigstellung der operierten Schulter auf speziellen Lagerungsschienen (Briefträgerkissen, Thoraxabduktionsschiene) erforderlich, um ein suffizientes Anheilen/Anwachsen der Muskeln und Sehnen an den Knochen zu erreichen. Bewegungsübungen (Pendelbewegungen) beginnen bereits am ersten Tag nach der Operation. Um ein gutes Operationsergebnis zu erreichen, muss die Nachbehandlung nach einem festgelegten Schema erfolgen. Die Nachbehandlung hängt vom Typ der eingebauten Prothese ab und welche Sehnen dabei wieder angenäht wurden. In den ersten Wochen muss meistens eine Einschränkung der Außendrehung und der Abspreizbewegung des Oberarmes eingehalten werden, um die angenähten Sehnen nicht wieder abzureißen. Eine krankengymnastische Behandlung ist für etwa 3-6 Monate erforderlich.

Möglichkeit der postoperativen Ruhigstellung eines operierten Schultergelenkes in einem Gilchrist-Verband, Schulter rechts

Möglichkeit der postoperativen Ruhigstellung eines operierten Schultergelenkes auf einem Thoraxabduktionskissen, Schulter rechts

Ergebnisse

Bei 80-90% der Patienten führt die Schulterprothese wieder zu einer schmerzfreien Funktion des Schultergelenkes. Das Bewegungsausmaß, das erreicht werden kann, hängt vom Zustand des Gelenkes vor der Operation und Ihrer Mitarbeit ab. Operationsbedingte Risiken wie Bruch des Oberarmknochens beim Einschlagen der Prothese, Verrenkungen des künstlichen Gelenkes, Infektion, Nerven- und Gefäßverletzungen sind selten. Wie bei allen künstlichen Gelenken kann es auch bei der Schulterprothese zu Lockerungen kommen, die einen Wechsel der Prothese erforderlich machen. Nach den derzeitigen Erfahrungen kann mit einer durchschnittlichen Haltbarkeit von 10 Jahren gerechnet werden, wobei vor allem die künstliche Gelenkpfanne von Lockerungen betroffen ist.