Sprunggelenk

Allgemeines

Auf dem Sprunggelenk wirken enorme Kräfte und Belastungen. Es ist eines der gewichtstragenden Gelenke des menschlichen Körpers. Erkrankungen und Verletzungen des Sprunggelenkes sind daher oft mit starken Schmerzen sowie Funktions- und Bewegungseinschränkungen verbunden. Genauer unterteilt, setzt sich das Sprunggelenk aus einem oberen Sprunggelenk (OSG) und einem unteren Sprunggelenk (USG) zusammen. Das OSG und USG wird durch eine Gelenkkapsel und Bandstrukturen umschlossen.

Das obere Sprunggelenk besteht aus den drei Knochen Schienbein (Tibia), Wadenbein (Fibula) und dem Sprungbein (Talus). Im oberen Sprunggelenk sind Streckung und Beugung (Extension und Flexion) möglich. Das untere Sprunggelenk wird gebildet aus dem Sprungbein (Talus) und dem Fersenbein (Calcaneus). Im USG sind seitliche Kippbewegungen möglich (Pronation und Supination). Als Bandstrukturen sind das äußere und innere Seitenband sowie die Bandstrukturen zwischen Waden- und Schienbein zu nennen.

Knorpelschäden/Arthrose

Allgemeines

Der Gelenkknorpel (hyaliner Knorpel) bedeckt die Oberflächen des Schienbeines (Tibia) und des Sprungbeines (Talus) im oberen Sprunggelenk. Knorpelgewebe dient der Stossdämpfung während der Belastung. Das Gewebe ermöglicht außerdem ein reibungsarmes Gleiten der Gelenkpartner bei der Gelenkbewegung. Knorpelschäden können durch eine einmalige Verletzung, z.B. bei einer Umknickverletzung mit Abscherung entstehen. Häufiger findet sich ein Knorpelschaden als Folge wiederholter hoher Krafteinwirkungen und infolge von Verschleiß. Bei einer chronischen Sprunggelenkinstabilität, z.B. nach einem nicht suffizient verheilten Bandriss wird der Knorpel vermehrt belastet und somit schneller geschädigt. Im Knorpelgewebe des Erwachsenen findet eine Heilung kaum statt, sodass Knorpelschäden dauerhaft bleiben oder sogar noch fortschreiten. Die Folge sind belastungsabhängige Gelenkschmerzen mit Gelenkschwellung. Eine Erkennung von Knorpelschäden ist mittels Magnetresonanztomographie (MRT) möglich. Die exakte Beurteilung erfolgt jedoch erst in der Sprunggelenkspiegelung (Arthroskopie). Hierbei kann der gesamte Knorpelüberzug des Gelenkes inspiziert werden. Zusätzlich erfolgt die Untersuchung durch einen Tasthaken. Findet sich ein Knorpeldefekt, so wird dieser zunächst nach seiner Lage, seiner Ausdehnung und der Tiefe beurteilt (Klassifikation nach Outerbridge). Hochgradige Knorpelschäden und die Arthrose des Sprunggelenkes lassen sich über indirekte Zeichen auch im Röntgenbild erkennen.

Oberflächlicher Knorpelschaden

Erweichter Knorpel (Grad I nach Outerbridge) kann als Folge einer Überlastung gedeutet werden. Eine spezifische Behandlungsmöglichkeit besteht nicht. Knorpeldefekte, welche in den oberflächlichen Schichten liegen (Grad II nach Outerbridge), verursachen in der Regel kaum Beschwerden und werden dementsprechend – falls man sie z.B. im Rahmen einer Arthroskopie erkennt - belassen. Finden sich hierbei lose Knorpelanteile, welche in das Gelenk hinein ragen, so werden diese mit einer speziellen Fräse geglättet (Knorpelglättung/Chondroplastik), um ein Fortschreiten oder eine Gelenkreizung zu vermeiden.

Mittelgradiger Knorpelschaden

Tiefe Knorpeldefekte, die am Grund noch eine knorpelige Schicht aufweisen (Grad III nach Outerbridge), werden in der Regel im Rahmen eines arthroskopischen Eingriffes geglättet und insbesondere der Randwall hierbei stabilisiert (Knorpelglättung/Chondroplastik). In der Nachbehandlung nach der Glättung tiefer Knorpeldefekte empfehlen wir – je nach Größe des Schadens - eine Teilbelastung von 4 bis 6 Wochen. Das Bewegungsausmaß wird nicht begrenzt (Nachbehandlungsprotokoll Knorpel).

Tiefer Knorpelschaden

Bei Knorpelschäden mit freiliegendem Knochen am Grund (Grad IV nach Outerbridge) verwenden wir die Verfahren der sog. Mikrofrakturierung, Anbohrung oder Abrasionsarthroplastik. Hierbei wird im Rahmen der Arthroskopie (also in einem Eingriff) der Knochen am Boden des Knorpeldefektes eröffnet. Aus den Knochenöffnungen blutet es in den Knorpeldefekt ein, bis der Defekt von einem Blutpfropf ausgefüllt ist. Mit dem Blut gelangen sog. Stammzellen in den Bezirk, welche in der Lage sind, eine Heilung des Gewebes unter Bildung einer Knorpelnarbe anzuregen. Man macht sich somit also die körpereigenen Reparaturmechanismen zunutze. Dieser Ersatzknorpel (sog. Faserknorpel) unterscheidet sich jedoch sowohl hinsichtlich seiner mechanischen Eigenschaften als auch seiner Struktur von dem ursprünglichen (hyalinen) Gelenkknorpel. Bei kleinen Knorpeldefekten reicht dieses Ersatzgewebe jedoch aus, um die Beschwerden zu verringern. Bei sehr tiefen Schäden, die mit einem Defekt des Knochenbettes einhergehen, verwenden wir die Technik der Knorpel-Knochen-Transplantation. Besonders eignet sich dieses Verfahren in der Behandlung von Knorpel-Knochen-Defekten, z. B. in Folge einer Osteochondrosis dissecans (s.u.). Verfahren der Knorpelzelltransplantation (autologe Knorpezelltransplantation = ACT) sind aufgrund der anatomischen Verhältnisse am Sprunggelenk bisher nur eingeschränkt einsetzbar.

Osteochondrosis dissecans

Bei der Osteochondrosis dissecans (OCD) des Sprungbeines (Talus) liegt die Ursache für einen Knorpelschaden in einer Störung der Ernährung des Knochens unmittelbar unterhalb des Knorpels. Derartige Läsionen befinden sich meistens entweder auf der inneren (medialen) oder äußeren (laterelen) Talusseite. Diese Erkrankung kann ohne Beschwerden verlaufen, aber auch zu Schmerzen und Schwellungen führen. Diese werden dadurch ausgelöst, dass sich ein Knorpel-Knochen-Stück lösen und aus der Gelenkfläche herauskippen kann. So kann es auch zu schmerzhaften Einklemmungserscheinungen des Sprunggelenkes kommen. In manchen Fällen kann die Störung der Knochenernährung frühzeitig, noch vor Entstehung eines Knorpeldefektes, durch eine Kernspintomographie (MRT) erkannt werden. Findet sich in der Arthroskopie noch heiler Knorpel, so kann durch eine rückwärtige Knochenbohrung (retrograde Anbohrung) die Durchblutung des Knochens angeregt werden und die Erkrankung somit zur Ausheilung gebracht werden. Liegt bereits ein Knorpeldefekt vor, so wird dieser nach den o.g. Kriterien behandelt.

Arthrose/Verschleiß des Sprunggelenkes

Bei der degenerativen Gelenkerkrankung, der Arthrose des oberen und/ oder unteren Sprunggelenkes, handelt es sich um eine Degeneration des Knorpelgewebes mit nachfolgender Knochenläsion und entzündlich bedingter Schrumpfung der Gelenkkapsel. Jeder Mensch entwickelt arthrotische Veränderungen. Ab dem ca. 65. Lebensjahr gibt es praktisch keinen Menschen ohne degenerative Veränderungen. Man unterscheidet die primäre von der sekundären Arthroseform. Bei der primären Arthrose liegt eine Minderwertigkeit des Knorpelgewebes vor, deren Ursache im Einzelnen nicht bekannt ist. Sekundäre Arthrose können sich auf dem Boden von stoffwechselbedingten Störungen, Gelenkfehlbelastungen, Trauma, Entzündungen oder auch altersabhängig entwickeln. Der Verlauf der degenerativen Gelenkerkrankung ist langsam fortschreitend. Am Anfang steht der Elastizitätsverlust des Knorpels. Durch den Knorpelschaden entstehen erhöhte Belastungen an den Gelenkflächenrändern, die zur Ausbildung wulstartiger Knochenvorsprünge (Osteophyten) führen. In diesem Stadium beginnt die Deformierung des Gelenkes (Gelenkspaltverschmälerung, Geröllzysten, Osteophyten, Knochenverdichtung im gelenktragenden Anteil).

Die Hauptsymptome der Arthrose sind

  1. (Ruhe-/Belastungs-)Schmerz
  2. Gelenkschwellung
  3. Muskelverspannungen
  4. Bewegungseinschränkung

Im Stadium I zum Beginn der degenerativen Erkrankung klagt der Patient über belastungsabhängige Schmerzen, die vom Gelenk selbst oder auch von den angrenzenden Muskeln/Sehnen ausgehen können. Hier entstehen bei schmerzhaften Überlastungen des geschädigten Gelenkes reflektorische Muskelverspannungen. Da sich die Schmerzen aus dieser Muskulatur durchaus fern vom Gelenk abspielen können, werden insbesondere degenerative Gelenkerkrankungen im Frühstadium häufig verkannt und als „rheumatische Beschwerden” eingestuft. Im Stadium II der Arthrose sind die Gelenk- und Weichteilstrukturen allgemein bereits bei Bewegung schmerzhaft. In diesem Stadium nimmt die Schmerzhaftigkeit der Gelenke allerdings noch bei Gebrauch ab. Typisch ist ein Einlaufschmerz, der sich nach kurzer Wegstrecke zurückbildet. Die Beweglichkeit des Gelenkes ist aber zunehmend eingeschränkt. Im Stadium III der Arthrose ist das betroffene Gelenk bereits in Ruhe schmerzhaft. Dieses ist bedingt durch eine zunehmende „Entzündung” des Gelenkes und der angrenzenden Weichteilstrukturen. Durch die fortschreitende Deformierung der Gelenkflächen wird die Beweglichkeit des Gelenkes ebenfalls immer schlechter. Parallel zur Gebrauchsminderung des betroffenen Gelenkes kommt es zu einer Rückbildung der angrenzenden Muskulatur, was die Belastungsfähigkeit des Gelenkes weiter einschränkt.

Die Möglichkeiten einer Behandlung durch eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) sind begrenzt und nur in den Stadien I und II möglich. Das Prinzip besteht in einer Knorpelglättung, Gelenkspülung (Lavage) und einer Abtragung von Knochenvorsprüngen (Osteophyten). Im Endstadium der Arthrose (Stadium III) besteht die Behandlung im künstlichen Sprunggelenkersatz oder einer Versteifungsoperation (Arthrodese).

Einklemmungssyndrome/Fußballerknöchel

Einklemmung von Weichteilen

Bei wiederkehrenden, belastungsabhängigen Schmerzen im oberen Sprunggelenk, z.B. nach einer Umknickverletzung, ist neben dem Knorpelschaden auch an ein Einklemmungssyndrom (Impingementsyndrom) zu denken. Hierbei wird zwischen einem knöchernen und einem Weichteilimpingement unterschieden. Dem Weichteilimpingment liegen Vernarbungen, eingeschlagene Kapselbandanteile und/oder Verdickung der Schleimhaut (Synovialis) zu Grunde, welches zu Einklemmungserscheinungen führen kann. Gelegentlich wird in der Arthroskopie eine derbe Weichteilplatte (Meniskoidsyndrom) gefunden. Häufig findet sich intraoperativ eine Entzündung der Gelenkschleimhaut (Synovialitis). Die Therapie besteht in der arthroskopischen Entfernung der einklemmenden Weichteilstrukturen (Synvialektomie/Debridement).

Fußballerknöchel

Das knöcherne Impingement wird häufig bei Fußballspielern („Fußballerknöchel”) gesehen. Es finden sich knöcherne Ausziehungen an der vordern Schienbeinkante gegenüber dem Hals des Sprungbeines, die insbesondere bei Anheben des Fußes oder zum Ende der Abrollbewegung zur schmerzhaften Einklemmung führen. Häufig beklagen die Patienten Schmerzen beim Treppensteigen. In dem arthroskopischen Eingriff werden die knöchernen Ausziehungen mit einer mechanischen Fräse entfernt (Dekompression).

Chronische Sprunggelenksinstabilität

Allgemeines

Sprunggelenksverletzungen mit einem Verdrehtrauma (Distorsionen) sind häufige (Sport-) Verletzungen. In der Mehrzahl der Unfallereignisse ist der Außenbandkomplex des oberen Sprunggelenkes verletzt. Überwiegend können Bandverletzungen erfolgreich konservativ behandelt werden. Bei immer wiederkehrenden Distorsionen kann eine operative Intervention erforderlich sein.

Diagnostik

Zunächst einmal erfolgt die klinische Untersuchung durch den behandelnden Arzt. Hier zeigt sich bei der chronischen Instabilität eine vermehrte Aufklappbarkeit des äußeren Gelenkspaltes im Seitenvergleich. Des Weiteren berichtet der Patient über ein subjektiv empfundenes Instabilitätsgefühl sowie wiederkehrende Schwellungen des Sprunggelenkes. Röntgenaufnahmen sind i. d. R. unauffällig. Gehaltene Röntgenaufnahmen sind hier hilfreich. Hierbei wird durch eine definierte Kraft das Sprunggelenk in eine Position gedrückt, wobei es bei eine chronischen Bandinstabilität zu einer vermehrten Aufklappbarkeit im äußeren Gelenkspalt sowie zu einem vermehrten nach vorne Schieben des Sprungbeines gegenüber dem Unterschenkel kommt.

Schematische Darstellung (Bild links) und Röntgenbild (Bild rechts) der gehaltenen Aufnahme am oberen Sprunggelenk zur Diagnostik einer Verletzung des Außenbandkomplexes, Sprunggelenk links

Operation

Indikationen für eine operative Therapie sind objektive Belege für eine chronische Instabilität, die nicht auf eine konservative Therapie angesprochen hat. Hier gibt es zahlreiche Operationsverfahren, die sich nach der vorliegenden Instabiltät richten. Es kommen Verfahren von der reinen Bandnaht bis hin zu aufwendigeren Knochenhautplastiken und/oder Sehnenverlagerungen zur Anwendung.

Exemplarische Darstellung einer operativen Sehnenplastik (Sehne des Musculus peroneus brevis) (Außenbandkomplex)

Nachbehandlung

Nach der Operation ist eine Ruhigstellung des operierten Sprunggelenkes im Unterschenkelgips für einen Zeitraum von 6 Wochen zu empfehlen. Diese Ruhigstellung ist erforderlich, damit das genähte Sehnen- und Bandgewebe fest miteinander vernarben kann. In dieser Zeit erfolgen Bewegungsübungen des Sprunggelenkes aus der Schiene heraus. Dieses erfolgt unter krankengymnastischer Beübung. Für den Zeitraum der Entlastung ist eine Thromboseprohylaxe erforderlich.

Luxation der Peroneussehnen

Allgemeines

Die Sehnen des Musculus peroneaus brevis und longus (Peronealsehnen) verlaufen an der Außenseite am Sprunggelenk hinter dem Außenknöchel zum Fuß. Sie ermöglichen das Anheben des Fußaußenrandes (Pronation).

Die traumatische Luxation der Sehnen (d. h. ein von hinter dem Außenknöchel nach vorne "Springen") ist eine seltene Verletzung. Sie ist schwierig zu stellen und wird oft übersehen. Es kann entsprechend zu einer chronischen Luxation der Sehnen kommen, ggf. zu einem permanentem vor dem Außenknöchel verlaufen. Das klinische Bild entspricht einer chronischen Sprunggelenksinstabilität (z. B. vom Patienten berichtete Gangunsicherheit auf unebener Erde), aber ohne objektivierbare Instabilität.

Diagnostik

Bei der klinischen Untersuchung kann häufig das von hinten nach vorne Schnappen der Sehnen durch ein Hochheben und nach außen Drehen (Dorsalflexion und Pronation) gegen Wiederstand provoziert werden. Häufig ist dieses mit einem "klickenden Geräusch" verbunden, ggf. kann man die Sehnen vorne auf dem Außenknöchel liegend tasten. Eine Röntgenuntersuchung des oberen Sprunggelenkes dient zum Ausschluß von knöchernen Fehlbildungen.

Therapie

Kommt es trotz Gipsruhigstellung und/oder Behandlung mit einer Sprunggelenksbandage durch die konservative Therapie nicht zu einem Erfolg ist nur die operative Intervention zielführend.

Hier gibt es unterschiedliche Operationsverfahren, die sich entsprechend des vorliegenden Befundes erklären:

  1. Ist die Sehnenscheide mit glatten Rändern gerissen, so empfiehlt sich die direkte Naht der Sehnenscheide
  2. Ist die Sehnenscheide ausgedünnt wird sie mit einem Knochenhautlappen (Periostlappen) verstärkt
  3. Ist die Sehnenrinne am Außenknöchel nicht tief genug, so wird diese vertieft und/oder ein knöchernes Segment des Außenknöchels als Überbrückung nach hinten geschoben.

Schematische Darstellung möglicher Operationsverfahren

  1. direkte Naht der Sehnenscheide (Bild links)
  2. Verstärkung der Sehnenscheide mit Knochenhaut (Periostlappen) (mittiges Bild)
  3. nach hinten verschobenes Knochensegment am Außenknöchel (Bild rechts), Sprunggelenk rechts

Nachbehandlung

Nach der Operation ist eine Ruhigstellung des operierten Sprunggelenkes im Unterschenkelgips für einen Zeitraum von 6 Wochen zu empfehlen. Diese Ruhigstellung ist erforderlich, damit das genähte Sehnen- und Bandgewebe fest miteinander vernarben und ein ggf. verschobenes Knochensegment knöchern anwachsen kann. In dieser Zeit erfolgen Bewegungsübungen des Sprunggelenkes aus der Schiene heraus. Dieses erfolgt unter krankengymnastischer Beübung. Für den Zeitraum der Entlastung ist eine Thromboseprohylaxe erforderlich.

Knorpel-Knochen-Transplantation

Knorpel-Knochentransplantation

Die Knorpel-Knochentransplantation wird auch als autologe osteochondrale Transplantation, der sogenannten Mosaikplastik, bezeichnet. Hierbei werden Knochen-Knorpelzylinder aus nicht gelenktragenden Anteilen, in der Vielzahl der Fälle vom Kniegelenk entnommen und an den Ort der Läsion am Sprungbein transferiert.

Zunächst wird durch eine Gelenkspiegelung des oberen Sprunggelenkes der Defekt in seiner Größe und Ausdehnung abgeschätzt. "Ideale" Defekte haben einen Durchmesser von ca. 10 mm und liegen an der inneren oder äußeren Gelenkfläche des Sprungbeines bei ansonsten normaler Gelenkfläche. Im direkten Anschluß erfolgt die offene Gelenkoperation. Bei an der inneren Gelenkfläche liegenden Defekten ist es ggf. erforderlich den Innenknöchel für die Operation zu lösen, um einen besseren Zugang zum Gelenk zu erhalten. Dieser wird nach erfolgter Knorpel-Knochentransplantation wieder mit zwei Schrauben fixiert. Die entsprechenden Knorpel-Knochentransplantate werden i. d. R. aus den nicht lasttragenden Gelenkanteilen des gleichseitigen Kniegelenkes entnommen. Diese werden anschließend wie Dübel in den Defekt am Sprungbein eingepresst und die Gelenkfläche somit rekonstruiert. Die Knorpel-Knochenzylinder verwachsen knöchern mit dem angrenzenden Knochen des Sprungbeines. Für diesen Zeitraum (ca. 3-6 Wochen) ist eine Entlastung des Sprunggelenkes zu empfehlen.

Operative Technik einer Knorpel-Knochentransplantation an die Innenfläche des Sprungbeines (mediale Talusschulter)

  • Loslösen des Innenknöchels zur besseren Übersicht (Bild links)
  • Entnahme der Knorpel-Knochentransplantate vom nicht-gelenktragenden Anteil des Kniegelenkes und Transfer zum Sprungbein (mittiges Bild)
  • Eingesetzte Knorpel-Knochentransplantate und refixierter Innenknöchel (Bild rechts)

Abb.: präoperative nativ-radiologische Darstellung des rechten OSG in 2 Ebenen. Deutlicher osteochondraler Defekt mediale Talusschulter.

Abb.: präoperative Kernspintomographie des OSG rechts (coronale TI- und sagitale STIR-Aufnahmen). Großer osteochondraler Defekt posteromedilae Talusschulter von 50% der Gelenkfläche.

Abb.: OSG rechts, antero-medialer Zugang, Sicht von ventral auf den Talus und die distale Tibia, chondraler postero-medialer Knorpeldefekt (>1,5cm²) (Situation nach Innenknöchelosteotomie)

Abb.: Erste Entnahme eines osteochondralen Zylinders aus dem anterioren talaren Defektbereich, Innenknöchel nach Osteotomie nach dorsal weggehalten

Abb.: Blick von medial auf den Talus und die distale Tibia, Innenknöchel nach Osteotomie nach dorsal weggehalten, sichtbare tibiale knorpelige Gelenkfläche, Situation an der medialen Talusschulter nach Mosaikplastik (3x osteochondraler Zylinder)

Abb.: postoperative nativ-radiologische Darstellung des rechten OSG in 2 Ebenen

Nachbehandlung

Nach erfolgter Knorpel-Knochentransplantation ist eine Entlastung des Sprunggelenkes an zwei Unteramgehstützen für einen Zeitraum von 3-6 Wochen zu empfehlen. Dieser Zeitraum ist notwendig, damit die Zylinder mit dem angrenzenden Knochen am Sprungbein verwachsen können. Unmittelbar nach der Operation erfolgt die Bewegungstherapie. Diese wird unter krankengymnastischer Anleitung durchgeführt. Die Bewegungstherapie ist zwingend notwendig, um die Wiederherstellung der Gelenkmechanik und die knorpelige Integration der Transplantate zu fördern. Für den Zeitraum der Entlastung ist eine Thromboseprophylaxe zu empfehlen. Im weiteren Verlauf wird der Einheilungsprozess der Knorpel-Knochen-Transplantate durch Verlaufskontrollen anhand von Röntgenbildern und Kernspintomographien bewertet.

Künstlicher Gelenkersatz

Allgemeines

Der Einbau eines künstlichen Gelenkersatzes (Endoprothese) am oberen Sprunggelenk steht in Konkurrenz zur Versteifungsoperation. Der künstliche Gelenkersatz ist ein, verglichen mit der Versteifungsoperation, relativ modernes Therapieverfahren. Fehlende Langzeitergebnisse erfordern eine strenge Indikationsstellung und ausführliche Patientenaufklärung über Pro und Contra eines künstlichen Gelenkersatzes gegenüber einer Versteifungsoperation. Nicht geeignet ist der Einbau einer OSG-Endoprothese bei Arthrose infolge von Nervenerkrankungen, nach einer (ausgeheilten) Entzündung, bei Durchblutungsstörungen des Beines, bei schlechter Weichteildeckung, bei abgestorbenen Knochenanteilen im Sprunggelenk (Osteonekrosen) und bei ausgeprägten Deformitäten der sprunggelenksbildenden Knochen (z. B. nach Trauma). Besteht schon vor der Operation eine erhebliche Bewegungseinschränkung im OSG, so sollte mit dem Patienten ebenfalls der Nutzen einer Endoprothesenversorgung gegenüber einer Versteifungsoperation kritisch diskutiert werden. Ist das untere Sprunggelenk ebenfalls schmerzhaft degenerativ verändert, so ist hier über eine gleichzeitige Versteifung mit dem Patienten zu diskutieren. Das künstliche Gelenk setzt sich aus einer am Schienbein und am Sprungbein zementfrei zu befestigen Metallkomponente (CoCrMo-Legierung) und einem dazwischen liegenden Plastikpuffer (Polyethylen-Inlay) zusammen.

Bei strenger und guter Indikationsstellung kann durch die Implantation einer OSG-Prothese ein schmerzfreies Gehen und eine Verbesserung der Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes erreicht werden. Die Prothesenhaltbarkeit des oberen Sprunggelenkes ist stark von der Belastbarkeit durch den Patienten abhängig und liegt zwischen 10-20 Jahren, bei allerdings noch fehlenden aussagekräftigen Langzeitstudien. Eine ggf. notwendige Prothesenwechseloperation ist nicht immer möglich, hier bleibt die Möglichkeit einer Versteifungsoperation.

Komponenten eines zementfrei zu implantierenden künstlichen Gelenkersatzes für das obere Sprunggelenk

Operationstechnik

Der Einbau des künstlichen Gelenkes erfolgt unter stationären Bedingungen im Krankenhaus in Allgemein- oder Rückenmarksbetäubung. Der Einbau des künstlichen Gelenkes erfolgt von der Vorderseite des oberen Sprunggelenkes. Der abgeriebene Knorpel am Schien- und Sprungbein wird entfernt und anschließend Knochenscheiben mit Sägeschablonen entsprechend der gewählten Prothesengröße entfernt. Die Prothesenkomponenten werden am Schien- und Sprungbein zementfrei implantiert. Für die notwendige Stabilität wird ein Polyethylen-Inlay zwischen den beiden Komponenten in der ausreichenden Höhe dazwischen gesetzt. Zur Verbesserung der Beweglichkeit kann es zusätzlich erforderlich sein, funktionsbehindernde Knochenanbauten (Osteophyten) im Bereich des Sprunggelenkes zu entfernen. Bei einer bestehenden Spitzfußstellung, deren Ursache in einer verkürzten Achillessehne liegt, ist unter Umständen eine gleichzeitige Achillessehnenverlängerung durchzuführen. Nach der Operation schließt sich eine 6 wöchige Gipsbehandlung an.

Röntgenbild vor Operation: Arthrose im oberen Sprunggelenk (Bild links), Röntgenbild nach Operation: Implantation einer zementfreien OSG-Prothese (Bild rechts)

Nachbehandlung

Der stationäre Aufenthalt dauert i. d. R. 10 Tage (±2 Tage). Unmittelbar nach der Operation erhalten Sie eine Unterschenkelgipsschiene. Diese dient zur Ruhigstellung Ihres operierten Sprunggelenkes. Für ca. 5 Tage nach der Operation sollten Sie Ihr operiertes Bein vermehrt Hochlagern, damit das Operationsgebiet abschwellen kann, und es zu keiner Wundheilungsstörung kommt. Nach dem das Sprunggelenk abgeschwollen ist, wird die Unterschenkelgipsschiene gegen einen zirkulären (geschlossen/gespalten) Unterschenkelgips ausgetauscht. Anschließend ist eine Teilbelastung des operierten Beines für 6 Wochen mit 10 kg zu empfehlen. Dieses ist notwendig, damit die Prothese mit dem angrenzenden Knochen fest verwachsen kann. Ebenfalls ist bei Weichteileingriffen (Sehnen/Bänder) eine Ruhigstellung notwendig, damit diese operierten Strukturen ebenfalls fest vernarben können. Nach ca. 3 Wochen (nach erneuter Röntgenkontrolle) kann mit einer Belastungssteigerung auf i.d.R. 20-40 kg begonnen werden. Nach ca. 6 Wochen (nach abermaliger Röntgenkontrolle) ist mit einem Übergang zur Vollbelastung zu rechnen. Die Mobilisation erfolgt für diesen Zeitraum an zwei Unterarmgehstützen unter Anleitung der Physiotherapie. Die postoperative Behandlung und Mobilisation erfolgt täglich unter Anleitung speziell ausgebildeter Physiotherapeuten (Gangschulung, Treppensteigen, Muskelaufbau, Bewegungsübungen, Lymphdrainage). Für den Zeitraum der Teilbelastung ist eine Thromboseprophylaxe erforderlich.

Versteifungsoperation (Arthrodese)

Allgemeines

Während durch Fortschritte im Bereich des künstlichen Gelenkersatzes die Arthrodese des Knie- und Hüftgelenkes eher in den Hintergrund getreten ist, stellt die operative Versteifung des oberen und/oder unteren Sprunggelenkes nach wie vor ein bedeutsames und erfolgreiches Behandlungsverfahren dar.

Die Hauptindikation für eine Arthrodese des oberen oder unteren Sprunggelenkes sind Schmerzen und/oder Fehlstellungen, die aufgrund von Destruktionen bei posttraumatischer und primärer Arthrose, rheumatoider Arthritis, Psoriasis-Arthropathie, Tumoren und Gelenkinstabilität sowie nach Infektionen vorliegen und durch konservative Therapieformen nicht beseitigt werden können. Die Schmerzreduktion wird in der Literatur mit bis zu 80% angegeben. Die Patienten betrachten die Verbesserungen der Gangsicherheit, des Treppensteigens und der Sportausübung als maßgeblich. Die ggf. postoperativ notwendigen Zurichtungen am Konfektionsschuh oder der notwendige orthopädische Schuh führen in der Regel nicht zu einer Beeinträchtigung des Patienten. Die kompensatorische Mehrbeweglichkeit der noch intakten angrenzenden Mittelfußgelenke (intermetatarsalen Gelenke) erleichtert die Fußabrollbewegung.

Darüberhinaus kann die Arthrodese als Rückzugsoperation nach fehlgeschlagenem künstlichen Gelenkersatz des oberen Sprunggelenkes dienen. Bei ebenfalls schmerzhaft degenerativ veränderten angrenzenden Gelenken (unteres Sprunggelenk, Mittelfußgelenke) sollten diese mit versteift werden.

Operationstechnik

Es wird eine Valgusstellung (nach innen gekippt) des Rückfußes von 3-5°, eine Rechtwinkelstellung in der Beuge-/Streckebene und eine Außendrehung von 5-10° empfohlen. Das funktionelle Ergebnis ist in aller Regel von der Stellung der Ferse abhängig. Die Rückversetzung des Sprungbeines (Talus) nach hinten (dorsal) um ca. 1 cm verlagert die Belastungsachse des Beines nach ventral und führt über eine Verkürzung der Hebelwirkung von Mittel- und Vorfuß zu einem erleichterten Abrollen.

Die Gelenkflächen am Unterschenkel (Tibia) und Sprungbein (Talus) können mit der oszillierenden Säge unter Berücksichtigung der korrekten o. g. Winkelstellung im oberen Sprunggelenk ausreichend entknorpelt werden, so dass gut zueinander passende Knochenflächen (plane Arthrodeseflächen) entstehen. Die aufeinander gestellten Knochenflächen von Unterschenkel und Sprungbein werden durch 2-4 Schrauben unter Kompression gebracht und in ihrer Stellung zueinander fixiert. Im Anschluß ist eine 6 wöchige Ruhigstellung des operierten Sprunggelenkes im Gips notwendig.

Versteiftes oberes und unteres Sprunggelenk mit drei Schrauben, Sprunggelenk rechts

Nachbehandlung

Der stationäre Aufenthalt dauert i. d. R. 10 Tage (±2 Tage). Unmittelbar nach der Operation erhalten Sie eine Unterschenkelgipsschiene. Diese dient zur Ruhigstellung Ihres operierten Sprunggelenkes. Für ca. 5 Tage nach der Operation sollten Sie Ihr operiertes Bein vermehrt Hochlagern, damit das Operationsgebiet abschwellen kann, und es zu keiner Wundheilungsstörung kommt. Nach dem das Sprunggelenk abgeschwollen ist, wird die Unterschenkelgipsschiene gegen einen zirkulären (geschlossen/gespalten) Unterschenkelgips ausgetauscht. Anschließend ist eine Teilbelastung des operierten Beines für 6 Wochen mit 10 kg zu empfehlen. Dieses ist notwendig, damit die Prothese mit dem angrenzenden Knochen fest verwachsen kann. Ebenfalls ist bei Weichteileingriffen (Sehnen/Bänder) eine Ruhigstellung notwendig, damit diese operierten Strukturen ebenfalls fest vernarben können. Nach ca. 3 Wochen (nach erneuter Röntgenkontrolle) kann mit einer Belastungssteigerung auf i.d.R. 20-40 kg begonnen werden. Nach ca. 6 Wochen (nach abermaliger Röntgenkontrolle) ist mit einem Übergang zur Vollbelastung zu rechnen. Die Mobilisation erfolgt für diesen Zeitraum an zwei Unterarmgehstützen unter Anleitung der Physiotherapie. Die postoperative Behandlung und Mobilisation erfolgt täglich unter Anleitung speziell ausgebildeter Physiotherapeuten (Gangschulung, Treppensteigen, Muskelaufbau, Bewegungsübungen, Lymphdrainage). Für den Zeitraum der Teilbelastung ist eine Thromboseprophylaxe erforderlich.